当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘诊断 >> 王坚围肝门外科技术处理围肝门胆道肿瘤
本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，本刊不保证其数据与印刷版内容的一致性。
王坚．围肝门外科技术处理围肝门胆道肿瘤[J]．中华外科杂志，，56（5）：-．
围肝门外科技术处理围肝门胆道肿瘤王坚
｛上海交通大医院胆胰外科｝
围肝门胆道肿瘤指侵犯肝门区胆管和血管的胆道肿瘤，包括肝门部胆管癌、侵犯肝门的胆囊癌和侵犯肝门的肝内胆管癌。虽然三者的生物学特性不完全相同，但均易侵犯肝门板进而累及肝动脉和门静脉，引起以阻塞性黄疸和胆管炎为共同特征的临床表现，表现出根治性手术难度大、R0切除率低、术中易出血、围手术期并发症发生率和病死率高的共同临床特点。据文献报道，Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌的R0切除率为56.4%～76.5%，围手术期并发症发生率为42.5%～57.3%，病死率为1.7%～4.7%[1,2,3,4,5,6]。肝内胆管癌和胆囊癌的R0切除率分别为25%～40%和20%～68%，围手术期并发症发生率分别为11%～58%和27.8%～60%，病死率分别为1.2%～7%和0～4.7%[7,8,9,10,11,12,13,14]。因此，如何提高围肝门胆道肿瘤的R0切除率和手术安全性，降低围手术期并发症发生率和病死率，从而提高患者的5年生存率是胆道外科的重要课题。
一、围肝门外科技术体系的范畴围肝门外科技术体系是以精准外科理念为指导、肝门解剖为基石、三维数字医学影像学评估技术为手段、肝门充分显露为前提，通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径，完全打开肝门后充分显露病灶与肝动脉和门静脉的关系，从而制定合理的个体化手术方案，达到最大限度地保证病灶获得R0切除、减少术中出血量、保存余肝体积和功能、降低围手术期并发症发生率和病死率、提高患者长期生存率和生活质量的目标的综合体系[15]。围肝门外科技术体系涵盖了外科学、影像学、肿瘤学、介入学和内科学等多个学科，涉及精准的术前评估、精密的手术规划、精确的术中再评估、精细的手术操作和精良的术后管理五个环节。围肝门外科技术体系是建立在现代外科技术发展、外科理念更新和外科装备革新基础上的产物，适用于围肝门胆道肿瘤、高位胆管损伤与狭窄、肝内胆管结石合并肝门胆管狭窄与结石嵌顿、中央型肝胆管囊肿的治疗[16,17,18,19]。
二、围肝门胆道肿瘤处理的难点（一）肿瘤的侵袭性
（1）围肝门胆道肿瘤有嗜神经侵犯的特点，极易沿着肝门板神经结缔组织侵犯毗邻的肝动脉和门静脉，导致肿瘤不可切除。据文献报道，肝门部胆管癌、胆囊癌和肝内胆管癌的血管侵犯率分别为17.8%～22.4%、8.7%～50.6%和40%～58%[20,21,22,23,24,25]，部分肿瘤沿黏膜下弥漫性生长，形成了弥漫性胆管癌[26]。（2）在肝门区狭小的空间内，肿瘤可沿肝门板纤维结缔组织侵犯肝动脉和门静脉，形成以肝门板为核心的癌性肝门封闭。上述因素是造成手术操作困难、R0切除率低、手术切除范围大和手术风险高的重要原因。
（二）解剖的变异性
第一肝门区空间狭小，肝动脉、门静脉和胆管的走行和汇合方式存在较多变异，且三套管道系统相互重叠形成复杂的空间构象。据文献报道，1/3的个体存在肝动脉变异，最常见的类型有10种（图1）[27]。肝门部胆管的变异存在于1/5的个体中，常见的汇合方式有6种（图2）[28]，常见的门静脉汇合方式有4种[29]（图3）。众多的解剖变异和空间组合形成了以病灶为核心的多种解剖构象，因此，术前我们常无法制定完全固定的手术方案，只能在总体手术原则的指导下，依据解剖特点制定个体化的手术方案。主刀医师的经验与技术、手术团队和麻醉团队的综合实力将直接影响肿瘤的切除率和患者预后。
（三）病理生理的复杂性
围肝门胆道肿瘤以阻塞性黄疸和反复发作的胆管炎为主要临床表现：（1）阻塞性黄疸易导致术中出血、术后免疫功能降低和肝功能不全等症状；（2）反复胆道感染会造成肝脓肿和脓毒症等症状，增加了围手术期准备的难度和手术风险；（3）部分患者还会合并活动性病毒性肝炎和脂肪肝等。上述因素降低了肝脏对手术创伤的耐受性，增加了术后发生肝功能衰竭的可能性，具体表现为：（1）合并门静脉高压、肝硬化等基础疾病的患者可能出现肝门旋转，肝十二指肠韧带丰富的曲张静脉破裂易导致术中大出血；（2）半肝以上肝切除、阻塞性黄疸、肝脏的基础疾病和术中常需阻断肝门等这些因素使围肝门胆道肿瘤患者耐受手术的能力降低，从而导致以肝功能不全和肝功能衰竭为主要并发症的术后风险大大增加。因此，提高手术安全性的重要前提是术前精准评估肝功能、余肝体积和术前减黄等，以提高肝脏对手术的耐受性。
（四）生物学行为的多样性
围肝门胆道肿瘤患者长期生存的决定因素，除了达到R0切除外，肿瘤本身的生物学特性也是重要的决定因素。虽然胆囊癌容易形成腹膜播散性转移且对放化疗不敏感，但我们曾收治过几例胆囊癌侵犯肝门伴腹膜转移和大量腹水的患者，接受了以吉西他滨为核心的化疗后，转移灶完全消退且原发灶明显缩小，通过二期手术切除肿瘤后获得了长期生存。肝门胆管癌和肝内胆管癌患者中也有类似现象。有些患者仅以肿瘤局部浸润性生长为特征，不出现远处播散性转移，对于这类患者，若能通过应用围肝门外科技术达到R0切除，可延长患者的生存时间、提高生活质量，但术前如何能正确地评判和筛选出这类生物学特性好的肿瘤的患者是需要研究的课题。
（五）术前评估的困难性
可切除性评估主要依据术前薄层增强CT和增强MRI＋磁共振胰胆管造影检查。由于围肝门肿瘤易沿间质弥漫性侵犯，不像肝脏肿瘤那样具有完整的包膜，因此，术前无法精确评估肿瘤是否累及血管。术前评估往往低估了肿瘤对血管的侵犯程度，偶然也有高估的现象。据文献报道，CT和MRI检查评估肝门部胆管癌侵犯动脉的准确度最高可达92.7%和88%，评估门静脉侵犯的准确度分别为85.5%和77%[30,31,32]，联合运用两种检查无法增加评估的准确度。数字医学三维可视化重建是在薄层CT的基础上，利用计算机软件对CT图像进行再加工处理，形成立体图像。虽然三维重建无法增加评估的准确性，但能提高评估的直观性，有利于制定合理的手术规划。利用目前的技术手段，术前尚无法准确评估围肝门肿瘤的情况，这也凸显了术中再评估的必要性。
三、围肝门外科的实施步骤（一）精准的术前评估
精准的术前评估是成功实施围肝门外科的基础，通过可视化、可量化的手术可切除评估与安全性评估手段，为实现手术的可控化和提高安全性奠定了基础。
手术安全性评估的重点是通过评估患者的全身营养状况和重要器官功能，筛选能够耐受手术的患者。术前良好地控制合并症，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和肾功能不全等，可提高手术风险评估的准确性，减少术中风险、降低术后并发症的发生率。所有患者均需进行营养评分和美国麻醉医师协会分级标准评分，并将术前血压控制在/90mmHg（1mmHg＝0.kPa），空腹血糖控制在7.9mmol/L[33]。
肝功能评估是术前评估的重点，评估内容包括是否存在脂肪肝、活动性病毒性肝炎、肝硬化和门静脉高压等基础肝脏疾病。对于HBVDNA定量水平U/L的患者应行抗病毒治疗将其降至U/L以下方能手术。所有患者术前均应行Child-Pugh分级，并依据Child-Pugh分级和吲哚氰绿试验结果个体化评估肝切除的安全体积，根据《精准肝切除术专家共识》[33]制定的必需功能性标准化肝体积比（ratioofessential/tostandardlivervolume，RES）设定肝切除的安全限量。在参照指南时应考量患者年龄和原有的基础肝脏疾病，尽量保留足够的余肝体积，不能挑战肝切除极限量，以免术后发生肝功能衰竭。
可切除性评估的关键是通过CT和MRI检查判断肿瘤侵犯胆管的范围，是否侵犯保留侧肝脏的肝动脉和门静脉，是否存在胆管、肝动脉和门静脉的变异，有无替代性肝动脉或副肝动脉，是否存在肝外脉管的空间变异（如肝右动脉是否走行于肝总管的前方或胆总管的后方）等。可依据肝门部胆管、动脉与门静脉的特殊变异，设计特殊的手术方式。为提高术前影像学评估的准确性，建议在影像学评估后实施介入减黄治疗[31]。
对于总胆红素μmol/L需要行大范围切肝的患者或老年患者应行术前减黄治疗。当总胆红素μmol/L时，围手术期病死率和并发症发生率明显升高[34]。减黄方式仍提倡双侧肝脏多支胆管经皮肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），尤其要引流保留侧肝脏的肝内胆管。一般术前无法准确判断保留哪侧肝脏，因此，制定最终手术方案时需术中打开肝门后再评估决定。双侧肝脏多支胆管的PTCD对于术前控制胆道感染具有重要作用。
为防止PTCD导致的针道种植性转移，日本学者近年来提倡采用鼻胆管引流（endoscopicnasalbiliarydrainage，ENBD）[35]，但ENBD技术难度较大，且对于Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌难以做到双侧肝脏多支胆管引流，并有逆行感染的风险。我们的经验是，PTCD穿刺引流胆管时不要靠近肝门胆管，引流至总胆红素80μmol/L时即可手术，至目前本科室已完成例围肝门胆道肿瘤的PTCD引流术，未发生针道种植转移。
（二）精密的手术规划与术中再评估
鉴于术前评估常对胆管受肿瘤侵犯的范围评估不足和血管受累程度的低估，特别在弥漫性胆管癌患者中尤为明显，因此，术中的再评估就显得十分重要。术中再评估包括对于胆囊癌等易播散的肿瘤时，应先用腹腔镜探查有无腹膜播散或远处转移；对于肿瘤侵犯胆管和血管程度的判断应基于肝门完全敞开的前提下，再次作出评估后决定最终的手术方案。
（三）精细的手术操作
肝门显露技术关系到病灶能否R0切除，与患者的预后好坏密切相关。合理的手术路径是确保肿瘤整块切除、获得阴性切缘和避免医源性肿瘤播散的关键。常用的肝门显露技术包括肝门板降低、肝中裂劈开（通过半肝切除）和肝方叶即肝脏4b、5段的切除，我们应根据患者具体病情选择使用。先由胰头向肝门整块清扫肝十二指肠韧带至肝门肿瘤下方，然后应用肝中裂劈开技术，由肝内向肝门方向打开肝门，这种顺逆结合显露肝门的解剖路径能够可控、可靠地离断每支胆管，最大程度地确保胆管切缘的阴性；能精确判断和安全处理受侵的肝动脉与门静脉，在不触碰肿瘤的前提下最大限度地达到R0切除[15]。术中保持低中心静脉压[≤5cmH2O（1cmH2O＝0.kPa）麻醉技术]和运用超声乳化吸引刀精准切除肝脏可减少出血量，一般情况下不必阻断肝门，以减少余肝的缺血再灌注损伤。
一侧门静脉受侵犯长度2cm可切除重建，血管重建应用5-0不可吸收线连续外翻吻合，保持内膜的光滑。肝动脉受侵时，若切除受侵肝段的肝动脉可达到R0根治，则可考虑切除，但切除后必须重建。肝动脉切除后不重建将导致术后发生肝功能不全甚至衰竭、肝脓肿和迟发性胆道缺血等严重并发症。
胆肠吻合的质量关系到患者术后的生活质量。打开肝门后，用剪刀或刀片逐支离断胆管，不用电刀离断，以保证切缘的病理学准确性和吻合质量。肝门有多支胆管开口时，应用5-0或6-0可吸收线拼合整形成1～2个开口再吻合。应坚持黏膜对黏膜的胆肠吻合原则，保障吻合口血供，并确保无张力。吻合口尽量不放置支撑管，可选用5-0或6-0可吸收线连续或间断吻合。
精细的手术操作是围肝门外科技术体系中的重要步骤，是将精准外科理念与正确解剖路径相结合的重要环节。
（四）精良的术后管理
虽然围肝门胆道肿瘤手术的术中和术后并发症不可避免，但精良的术后管理，及时有效地预防、发现和处理可降低并发症造成的不良影响。防止胆瘘、预防胃瘫、确保引流通畅、防止腹腔感染、保护肝脏功能和增强营养支持是术后管理的重要环节。
四、围肝门外科技术的必要性与合理性针对围肝门胆道肿瘤的五大特点，围肝门外科技术是解决围肝门胆道肿瘤五大难题的"钥匙"。肝门打开是前提，病灶R0切除是核心，高质量的胆肠吻合是确保患者长期生活质量的关键。
（一）可切除性评估更准确
通过术前精准的影像学评估和重要器官的功能评估，充分掌握以肿瘤为核心的肝门血管变异和受侵犯情况，有利于我们制定个体化的手术方案和采取有针对性的围手术期准备措施，如术前减黄、保肝和抗病毒治疗等，避免解剖变异带来的手术"陷阱"。
顺逆结合的肝门显露手术路径符合术中不触碰肿瘤的原则。打开肝门后重新评估肿瘤沿胆管蔓延的范围、肝动脉和门静脉受累情况，有助于我们再次做出更精准的可切除评估方案，修正术前的手术方案。我们曾遇到过几例术前拟行右半肝切除，经术中再次评估后改行左半肝切除的肝门部胆管癌患者；也遇到过经肝中裂劈开后，发现肿瘤侵犯双侧肝动脉和门静脉导致无法切除，再将左右半肝对拢缝合行胆道外引流的患者。
（二）手术安全性更可控
肝门打开后扩大了手术视野和操作空间，我们可在直视下行血管的切除和重建，获得更可靠、更充分的胆管安全切缘，有利于实现R0切除和提高手术安全性。
术中做完肝十二指肠韧带淋巴结清扫后进行再评估，此时未离断任何一支肝动脉和门静脉，将大大提高手术方案选择的灵活性，也间接提高了手术的安全性。
以超声乳化吸引刀的使用为核心和以低中心静脉压为依托的精准肝切除技术，可以在不阻断肝门的前提下安全切除肝脏，减少术中出血量、术后胆瘘的发生率、肝功能损伤和衰竭的发生率。
（三）胆肠吻合更精准
造成围肝门胆道肿瘤手术困难的另一重要原因是肿瘤切除后将会残存多支三级胆管需拼合整形，因胆管口径细，胆管切缘挛缩在肝实质内，导致吻合困难。应用顺逆结合肝门显露路径敞开肝门后，显露肿瘤上缘正常胆管并逐支牵引后再离断，可避免上述问题，为精细的胆肠黏膜对黏膜吻合提供了充足的胆管边界与吻合空间。
围肝门胆道肿瘤手术充满不确定性、风险性与挑战性。围肝门外科技术体系的应用，能最大程度地降低手术风险，提高手术安全性，降低围手术期并发症发生率和病死率，提高患者的长期生存率。通过深入研究围肝门胆道肿瘤的生物学特性、准确筛选手术获益人群、采取综合治疗手段，此类患者的临床疗效将有可能被大大提高。
（参考文献略）
点击“阅读原文”，加入读者俱乐部下载全文题图viaCarolEvans
感谢你在学海无涯的征途上选择了我
———————————————
