尹杰,陆子鹏,张凯,等.例胰十二指肠切除术后胃排空延迟的预后因素分析[J].中华外科杂志,,56(1):35-40.

例胰十二指肠切除术后胃排空延迟的预后因素分析

尹杰 陆子鹏 张凯 吴峻立 高文涛 郭峰 陈建敏 卫积书 吴鹏飞 徐冬 蒋奎荣 苗毅

{南京医院胰腺中心}

胃排空延迟(delayedgastricemptying,DGE)是胰十二指肠切除(pancreaticoduodenectomy,PD)术后较为常见的并发症,其发生率为15%~40%[1,2,3,4]。DGE与术后饮食滞后、住院时间延长、住院花费增加等相关,是术后再住院和影响患者生活质量的重要因素之一[5,6]。随着外科技术、药物、围术期处理的发展,PD术后围手术期病死率已降至5%以下[7,8,9],但其术后DGE的发生率仍然无明显下降。

国际胰腺外科研究小组(InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS)年明确定义了DGE的分级标准,基于胃管持续放置时间和耐受固体食物时间将DGE严重程度由低到高分为A、B、C三级[10]。其中B、C级DGE由于临床症状较重,又被称为临床相关的胃排空延迟(clinicallyrelevantdelayedgastricemptying,CR-DGE)。我们分析了我中心接受PD手术的患者术后DGE的预后因素,以辨别高危人群,希望为寻找潜在的早期预防方式和临床治疗手段提供线索。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院年1月至年12月收治的例接受PD治疗的患者的围手术期资料。男性例(64.0%),女性例(36.0%),平均年龄为60.5岁。其中例(33.7%)合并高血压,73例(14.8%)合并糖尿病,63例(12.8%)行术前减黄,例(79.5%)为壶腹部周围占位。

二、手术方式及术后处理

根据患者的手术指征及术者经验选择传统PD或保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy,PPPD),扩大的手术切除范围(如肠系膜血管、门静脉、全胃、部分结肠等)选择性应用于病变较晚期患者。离断胰腺后,除非胰管直径3mm,其余均常规放置胰管支架管。胰肠吻合方式采用导管对黏膜、套入式或改良单层导管对黏膜吻合,后者自年采用,其吻合特点为宽、松、稀[11]。胆肠吻合常规采用单层连续缝合,胃肠吻合采用结肠前吻合器或手工缝合。胃管剪侧孔后置入输入襻,术后持续负压吸引,并于术后3~5d拔除。大网膜常规包裹胰肠吻合口,腹腔引流管置于胰肠吻合口上下缘。

术后预防性使用生长抑素和抗生素3~5d,术后第3天开始检测引流液中淀粉酶浓度,胃管或输入襻减压管试行夹管并进食少量流质,无呕吐不适后拔除。术后常规使用肠外营养,但较少使用脂肪乳剂。对于禁食时间较长者,使用全肠外营养、促胃动力药物,但并不使用红霉素。

三、并发症定义

DGE、术后胰瘘、术后出血均按照ISGPS定义,其中B、C级的DGE和术后胰瘘为临床相关。DGE分为三级:A级(轻度)DGE需要放置4~7d胃管,至术后第7天仍不能耐受固体食物,此型临床症状较轻,无需临床干预;B级(中度)需要放置8~14d胃管,至术后第14天仍不能耐受固体食物,此类患者有较为明显的腹胀、呕吐等不适,需临床干预;C级(重度)放置胃管时间往往超过14d,至术后第21天仍不能耐受固体食物,此级DGE的发生率较低,但临床症状较重,需要积极的临床干预。CR-DGE是本研究的重点内容[12,13]。胆瘘主要基于以下两条作出诊断:(1)腹腔引流液呈胆汁样;(2)腹腔穿刺引流液证实胆红素水平增高而血清淀粉酶正常[14]。乳糜瘘定义为腹腔引流液呈乳糜样,且乳糜试验阳性。肺部感染定义为痰培养阳性,或有明显临床感染征象且影像学检查证实。

切口并发症包括切口感染、脂肪液化和切口裂开。腹腔积液往往由腹部超声或CT检查发现,若患者伴随发热、白细胞计数增高,或穿刺引流物为脓性或引流物细菌培养阳性则考虑为腹腔感染。手术后死亡定义为术后30d内或在出院前任何原因的死亡。

四、观察指标

术前因素包括性别、年龄、术前高血压和糖尿病病史、术前是否减黄,美国麻醉师协会评分,术前清蛋白、总胆红素、ALT水平、血清CA19-9水平。术中因素包括胰腺质地、胰管直径、手术方式、切除范围、胰肠吻合方式、术中是否放置输入襻减压管、手术时间、术中失血量、肿瘤部位。术后观察因素包括术后胰瘘、出血、DGE、胆瘘、乳糜瘘、肺部感染、切口并发症、腹腔积液、腹腔感染等并发症,以及手术病死率、再次手术、术后住院时间和医疗费用等。

五、统计学方法

所有数据的分析采用SPSS22.0统计学软件。分类和连续变量分别以频数(百分比)和±s[或中位数(四分位间距)]表示。分类变量使用χ2检验、Fisher精确检验或非参数Spearman检验,连续变量根据其不同分布选择独立样本t检验或秩和检验。经单因素分析后,P0.05的变量被纳入多因素逻辑回归模型分析,得出与CR-DGE相关的独立预后因素。以双侧P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术后并发症发生情况

例行PD的患者中,术后发生DGE例(29.5%),其中A级95例(19.3%)、B级21例(4.3%)、C级29例(5.9%);术后发生胰瘘例(30.7%),其中临床相关胰瘘62例(12.6%);术后发生出血47例(9.6%)。术后30d死亡8例(1.6%),死亡原因为胰瘘(6例)、大出血(1例)、胆瘘合并呼吸衰竭(1例)。术后中位住院时间为14d。

二、与CR-DGE发生相关的预后因素(表1)

无CR-DGE组包括无DGE和A级DGE患者。单因素分析结果显示,胰管直径3mm(P=0.)、手术方式选择PPPD(P0.01)、放置输入襻减压管(P=0.)与CR-DGE的发生相关。

在术后并发症方面,无CR-DGE组和CR-DGE组患者术后分别再手术2例(4.0%)和7例(1.6%)、死亡2例(4.0%)和6例(1.4%),差异均无统计学意义(P=0.、0.);术后住院时间分别为31(24~41)d和13(11~17)d,住院费用分别为(.5±.3)元和(.7±27.9)元,差异均有统计学意义(t=-8.,P值均0.01)。

胰瘘严重程度、腹腔积液和腹腔感染与DGE的严重程度相关(表2),临床相关CR-DGE组与无临床DGE组相比,其术后胰瘘发生率并无明显差异(40.0%比29.6%,P=0.),但其临床相关胰瘘发生率明显升高(26.0%比11.1%,P=0.)。

因术后胰瘘与术后其他并发症在临床上具有明显相关性,因而将术前及术中的相关预后因素与胰瘘纳入到多因素回归模型中进一步分析,胰管直径3mm(OR=1.,95%CI=1.~3.)、手术方式选择PPPD(OR=2.,95%CI=1.~5.)及发生临床相关性胰瘘(OR=2.,95%CI=1.~5.)是胃排空延迟的独立预后因素(表3)。

讨论

PD是治疗壶腹周围肿瘤的标准手术方式[15,16]。随着外科技术的不断发展,国内外大中心PD患者的手术死亡率已降至5%以下,但其并发症发生率依然在40%左右[17,18]。本研究数据显示,我院PD患者的手术死亡率为1.6%,与国外大中心报道结果类似,但术后胰瘘和DGE的发生率相对较高,分别为30.7%和29.5%,其中临床相关并发症的发生率与国际上报道的类似,分别为12.6%和10.2%[19,20]。本研究严格按照ISGPS提出的DGE定义,其中A级DGE发生率为19.3%,占总体发生率的65.5%,因A级DGE患者在住院期间无需特殊治疗,A级DGE亦不会增加患者住院时间,所以本研究主要集中于与临床相关的B、C级DGE的预后因素的探讨。

根据发生原因,DGE分为原发性和继发性两类,具体的发病机制至今尚不明确。原发性DGE可能与切断迷走神经后幽门痉挛、血管结扎离断后缺血和胃肠道激素(尤其是胃动素)的急性改变等有关[21],而继发性DGE可能与术后其他并发症有关[22]。此外,之前有研究报道,年龄、性别、糖尿病及手术时间与DGE发生有关[20,23,24,25],但我们的研究结果未显示同样的相关性。手术方式的不同对于DGE的影响是目前临床研究的热点问题,有研究结果表明,切除幽门环、结肠前胃肠吻合、采用Braun吻合能降低DGE的发生率,但对于PPPD是否增加DGE(尤其是CR-DGE)尚无明确的定论[26,27,28,29]。与传统PD相比,PPPD可以完整保留胃的贮存和消化功能,改善患者术后营养状况,提高生活质量[30]。近年来,切除幽门环而保留全胃的术式被认为既能完整保留胃功能又能降低DGE的发生率[31],但目前仍缺乏更多高质量的随机对照研究结果佐证。而我们之前的研究结果显示,PPPD是CR-DGE的一个独立预后因素。从临床肿瘤根治效果来讲,PPPD与传统PD相当;而在手术操作简便程度上,PPPD优势更为明显[32]。因此,我们认为针对DGE高危的患者,需慎重选择手术方式。

胰管直径一直被公认是发生胰瘘相关的预后因素[33]。本研究结果显示,胰管直径3mm会增加CR-DGE的发生率,与ElNakeeb等[20]的研究结果类似。通过本研究我们还发现,虽然胰瘘总体发生率与CR-DGE并无明显关系,但临床相关胰瘘却是CR-DGE的一个独立预后因素。Malleo等[34]回顾性分析了例PPPD术后患者的临床资料,发现术后胰瘘和胆瘘是DGE的独立预后因素;而Lermite等[24]分析了例PD术后患者的临床资料,发现DGE与其他腹部并发症的发生有关。鉴于多数研究为回顾性研究,尚不能判断DGE与其他并发症发生的因果关系,但根据临床经验,严重的胰瘘往往容易并发其他外科并发症,如腹腔感染、出血等,胰瘘后局部富含胰酶的渗液和炎症刺激可能会导致DGE,而且临床相关胰瘘往往先于DGE发生或加重原发DGE。因此,当PD术后患者出现临床相关胰瘘时,应密切观察有无DGE相关的早期症状,及时给予相应的缓解措施,如限制经口进食、应用甲氧氯普胺或红霉素等药物、针灸治疗等;另外,当患者出现DGE时,应考虑同时存在胰瘘和腹腔积液的可能性,如有需要,可针对胰瘘进行必要的临床干预,如穿刺引流等,有助于缩短DGE的治疗时间[35]。

近年来,对于PD术后是否放置胃管存在一定争议,在"加速康复"这一理念的普及下,胃管的放置显得似乎不再那么重要。Williamsson等[36]研究结果显示,早期拔除胃管、早期进食等"加速康复"措施能降低DGE发生率及缩短住院时间,Kunstman等[37]则认为对于高危患者选择性放置胃管才是合理的治疗措施。我们的输入襻减压管是将胃管剪数个侧孔后放置到输入襻胰肠吻合口附近,主要起到术后输入襻(尤其是胰肠和胆肠吻合口)持续的低压吸引及部分胰液外引流的作用。此方法受以下两点启发:(1)当胰头十二指肠损伤一期手术又不能完全修补时,行十二指肠穿刺置管外引流可起到较好的临床效果[38];(2)Pessaux等[39]和Motoi等[40]两项随机对照研究结果显示,胰液外引流能减少胰瘘的发生。我们通过回顾性研究发现,输入襻减压管的放置能降低胰瘘的发生率,但可能会增加DGE的发生。因此,我们拟对胰瘘高危患者选择性放置更软更细的吸引管,并结合"加速康复"理念早期拔除,以进一步研究此项技术的可行性及疗效。

与其他回顾性研究一样,本研究也存在病例资料不够完整、信息偏倚和混杂偏倚等问题。同时,本研究属于单中心临床研究,相关研究结果需要在特定的临床环境中进行合理解释,同时在临床应用中,也应注意外部真实性的问题。通过此项研究,我们发现了PD术后DGE发生的相关预后因素,其中部分预后因素值得我们进一步深入研究。通过多因素回归分析,我们发现胰管直径、选择保留幽门的术式、输入襻减压管的放置及术后胰瘘的发生,是PD术后DGE发生的独立预后因素,根据临床患者是否存在上述预后因素,可以区分出DGE高危患者并给予早期临床干预。当然,我们的结论还需要通过进一步的前瞻性实验性研究加以证实。

(参考文献略)

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题图viaErinHanson

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