《胃肠外科加速康复实战笔记》连载

作者/李勇,王俊江,冯兴宇,罗志坚,黎伟豪,杨芬玲

加速康复外科(ERAS)是通过优化围手术期相关措施从而减少患者的创伤应激、降低术后并发症发生率、缩短住院时间、节约住院费用、加快患者术后康复的一门新兴的学科。循证医学已经证明其有效性,国际上对结直肠切除术ERAS方面的研究较成熟,但关于胃切除术ERAS方面的研究仍缺乏高级别的循证医学证据。为了解欧洲ERAS学会根据最新的循证医学证据制订的胃切除术的ERAS指南,我们将本中心的部分数据加入指南进行解读,以进一步熟悉ERAS在胃切除术后的实施情况。

回顾性分析本中心年7月~年1月57例接受D2根治性手术的患者的临床资料,根据围手术期处理方法分为加速康复组(以下称ERAS组)及传统组,其中ERAS组21例,传统组36例。ERAS组主要措施包括进行术前宣教、缩短术前禁食时间并口服清流质、不常规留置鼻胃管和腹腔引流管、加强术中保温及术中控制性补液、术后早期进食、早期拔除尿管、加强镇痛、早期下床活动等措施,数据结果基本达到ERAS治疗的目标。

术前宣教:通过口头或书面宣教,可以减少焦虑和恐惧,提高康复效果。详细告知诊治流程和术后的计划性康复目标,便于患者早期进食和下床活动,加强疼痛控制和呼吸功能锻炼,减少并发症的发生率。

术前营养:年欧洲临床营养和代谢协会(ESPEN)指南认为:营养不良患者的术后并发症的发生率及死亡率增加,推荐营养不良患者可通过肠内、鼻饲、空肠营养管补充营养;而无营养不良患者术前营养干预获益不明显。

肠道准备:从结直肠切除术患者进行机械性肠道准备可引起脱水、电解质失衡等结果外推,不推荐胃切除术患者进行机械性肠道准备,但无胃切除术ERAS相关的直接循证医学证据。本中心ERAS组患者术前6h禁固体食物、2h禁食清流质,无机械性肠道准备,无预防性口服抗生素,结果表明未增加手术困难程度及术后并发症的发生率。

术前禁食及补充碳水化合物电解质溶液:腹部手术前1d禁食增加胰岛素抵抗及饥饿感,术前给予碳水化合物电解质溶液可以缓解患者的饥饿、口渴、焦虑,以减轻胰岛素抵抗。本中心ERAS组术前予以清流质饮食,手术并发症并没有增加,术后早期进食可提高患者术后早期出院的依从性。

鼻导管/鼻胃管:9个随机对照试验和2项Meta分析专门研究鼻导管/鼻胃管相关的胃切除术,其结论是未行胃肠减压可显著减少肺部并发症、缩短肛门排气时间、缩短禁食和住院时间。根据本中心的数据,ERAS组患者未常规放置胃肠减压管,术后早期口服进食,并未增加患者术后并发症的发生率;ERAS组与传统组的肛门排气时间分别为2.95±1.36d、4.44±1.95d,术后住院时间分别为6.41±3.40d、10.56±6.54d,差异皆有统计学意义(P=0.、P=0.)。

手术方式:有研究报道腹腔镜下远端胃切除术对比开腹手术,所花费时间更长,但所有报道均表明腹腔镜手术出血相对较少,另有报道表明腹腔镜手术可缩短住院时间、患者可以早期进食,术后并发症总体减少、手术后镇痛药的使用减少,且腹腔镜手术及开腹手术在胃癌患者的长期生存率类似。而腹腔镜下全胃切除术的优势大致同远端胃切除术,但有报道表明其肛门排气时间优于开腹手术。虽然腹腔镜手术存在较大优势,但缺乏更多的随机对照试验支持,而且腹腔镜手术推荐在有着丰富腔镜经验的中心开展。回顾性分析本中心自年6月~年1月接受完全腹腔镜下远端胃癌根治术的40例患者的临床资料,40例患者平均淋巴结清扫个数为26.5个,均达到肿瘤根治性清扫需求;术后平均肛门排气时间为2.85d,与国内外文献报道相似;术后住院时间平均为6.6d;切口感染1例,肺部感染2例;所有患者无术后吻合口瘘及吻合口出血发生。

加强术中保温:众多Meta分析和随机对照试验表明,防止腹部手术术中低体温可降低切口感染、术后出血和心肺并发症等的发生率,可减少术中出血和术中输血的需求,有益于麻醉后的复苏。

静脉镇痛:在硬膜外麻醉不能使用的情况下静脉镇痛是首选,但缺乏在胃切除术ERAS的相关资料;本中心采用腹橫肌平面阻滞联合静脉自控镇痛,获得良好的镇痛效果。

伤口导管镇痛及腹橫肌平面阻滞:提供了伤口镇痛的同时,减少了如硬外膜插管等侵入性操作,其优势在于减少了手术后疼痛、阿片类药物用量及术后恶心、呕吐,但大部分数据来自于胆囊切除术、阑尾切除术、剖腹产等手术,并无直接来自于胃切除术的相关数据。本中心ERAS组患者采取腹横肌平面阻滞联合静脉镇痛患者术后6h、12h、24h、48h的疼痛评分分别为3.52±1.44、2.57±1..71±1.19、1.10±0.94,而对应传统组评分分别为4.81±1.44、4.06±1..58±1.08、2.72±1.00,P值分别为0.、0.、0.、0.,差异均具有统计学意义。

腹腔引流管:一个包含60例接受胃癌D2根治性切除术患者的随机对照试验显示,留置腹腔引流管延长了住院时间,术后并发症及二次手术率升高。本中心ERAS组患者,尝试减少腹腔引流管留置时间甚至不留置腹腔引流管,术后并发症的发生率并未增加,术后住院时间反而缩短(ERAS组与传统组分别为6.41±3.40d、10.56±6.54d,P=0.,差异有统计学意义)。

早期饮食及营养:有多项研究挑战传统,远端胃切除术患者术后第2d即可进食流质。挪威一项大型多中心随机对照试验研究表明,上消化道手术和肝胆胰手术后早期进食显著减少腹内脓肿发生率,暂未发现不良后果。本中心ERAS组患者早期进食(术后6h患者麻醉清醒后即开始予以清流质饮食),并未增加并发症的发生率,反而缩短了肛门排气时间。

尿管引流:一项Meta分析表明在手术后尿管引流方面,如插管时间4d,耻骨上插管比经尿道导尿更好。最近的一项RCT研究证明,对于硬膜外麻醉手术的患者,术后第1d拔除导尿管降低了尿道感染率,且未增加二次插管率。本中心数据表明,术后早期拔除尿管无尿道感染病例及二次插导尿管病例,这再次证实早期拔除尿管安全可行。

排便刺激:没有高级别的证据支持该用何种药物加速肠蠕动。在一项Meta分析中,口香糖已被证明在结直肠手术中对于恢复肠道活动中是安全和有帮助的,但这一点在最近的RCT中并未得到确认。我们中心ERAS组患者常规予以口香糖咀嚼,未见并发症发生率的增加,ERAS组结合其他加速康复措施,术后肛门排气时间较传统组缩短。早期及计划性运动:胃肠道功能延迟恢复与胃肠道手术创伤相关,而长期卧床休息也可出现部分并发症;但仍缺乏足够的证据来说明患者术后该进行何种程度的锻炼。本中心ERAS组患者数据统计显示,结合合理的镇痛方案,早期下床活动是可行的,未见相关并发症发生率的增加。

点击《ERAS手术室护士分工》阅读上期连载内容。

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