提示：本文附有手术中的实拍照片，阅读可能带来不适，请根据自身承受能力酌情决定是否继续阅读。

这又是一个努力将不可能转化为可能的病例。

一年前，患有糖尿病、胆结石的郝先生（化名）因“上腹不适”在医院检查发现胃癌，胃镜提示病变范围已很大：胃体癌侵及贲门、食管下段，病理证实为“胃体”低分化腺癌，随后在我院的进一步检查，却发现了另一个更为严重的问题————腹主动脉周围淋巴转移。

↑胃镜提示胃体癌侵及贲门、食管下段

↑病理报告：“胃体”低分化腺癌

↑增强CT显示患者腹主动脉向左侧迂曲（红箭头），在腹主动脉与下腔静脉之间可见No.16b的转移淋巴结（蓝箭头）

在胃癌的分期中，腹主动脉周围淋巴结转移被归为远处转移（M1），是晚期胃癌（Ⅳ期）的一个标志。中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的“胃癌诊疗指南（.V1）”中，腹主动脉周围淋巴结转移归为不可切除因素。

↑CSCO胃癌诊疗指南（.V1）将腹主动脉周围淋巴结转移归为不可切除因素

对于胃癌腹主动脉旁淋巴结转移外科治疗观点的变迁，基本就是对腹主动脉周围淋巴结清扫术（Para-aorticlymphNodeDissection，PAND）在胃癌治疗中价值争议的历史，这项源自日本的胃癌扩大根治手术，于上世纪70年代首先由日本学者报道，由于其技术复杂、手术风险大、并发症较多，至今在日本之外开展的仍不多。

本世纪初，日本JCOG-临床试验结果发表，证实预防性实施PAND并不能给胃癌患者带来获益，但对于该试验依然存在有不同的认识，在JCOG-试验（GCofcardiaorsubcardia）中对No.16a2lat清扫的研究结果与JCOG-的结论也未显示出一致性，此后，日本学者继续不断地进行着相关的实践研究。

近年，随着JCOG-、JCOG-、JCOG-等临床试验结果的发表，在术前化疗的基础上、进行D2+PAND成为了胃癌腹主动脉周围淋巴结转移治疗的新模式，并写入了年出版的第五版《日本胃癌治疗指南》，为这类患者带来了新的希望。

↑JCOG-的PAN图示，该试验成为之后JCOG-、JCOG-等试验的范本

在临床实际工作中，PAND技术并不局限于普外科手术，在泌外、妇科的手术中也常会用到，各科因治疗疾病的不同、PAND所清扫的范围及命名也会有所差异，在上腹部手术中，由于该技术涉及到多个重要的脏器、大血管，因此需要术者熟悉腹腔、腹膜后的解剖操作，具有相关的技术准备，才能够把控手术进程、避免术中出现意外副损伤，特别是对于No.16a2lat区的显露、清扫，需要掌握胰体尾脾脏游离/娩出清扫技术。

熟练掌握PAND技术，又能扩展外科医生的手术范围，比如会有利于肾癌根治术的扩大淋巴结清扫、腔静脉瘤栓取除以及卵巢癌等手术的开展，在之前“肾癌术后多发转移，一个普外医生的治疗选择（二）”患者的治疗中就使用到了PAND技术。

↑No.16a2lat图示（注1）

↑多例胃癌手术的胰体尾脾脏娩出式清扫

↑《胃癌根治术图谱》（注2）中No.16a2lat区清扫过程图示与实际术中操作照片（非本文患者）

↑肾癌淋巴清扫（LND）、扩大淋巴清扫（ELND）手术范围的图示（注3）

↑右肾癌切除+下腔静脉癌栓取除+PAND（No.16a2int+No16b-int-preprecaval、laterocaval、retrocaval）术中照片

↑卵巢癌腹主动脉周围淋巴清扫（No16b-pre-lat-precaval）术中照片

在对郝先生的病情进行全面评估、与郝先生家人充分沟通后，制定了“先行转化治疗，如有机会则行手术”的治疗方案。在转化治疗过程中，药物的具体选择与调整，是保证治疗顺利实施的关键，期间每一个环节的安排都需要大量的知识与技术作为支撑，定期进行的复查显示：胃原发灶、腹主动脉周围的转移灶均在逐渐退缩。

↑肠系膜下动脉根部（红箭头）平面，No.16b转移淋巴结（蓝箭头）转化治疗前后的对比

数周期治疗后，再次全面评估，除常规检查外、加行PET-CT：全身未发现明显远处转移迹象，经再次与郝先生家人充分沟通后，进行了手术探查：术中见腹腔无明显腹水、腹膜无明显结节，于是，切取No.16b-int区淋巴结送术中冰冻检查，病理回报所检淋巴结内见粘液湖形成、未见明确癌组织，术中评估为转化治疗成功，按计划行全胃切除、D2+PAND、胆囊切除术，由于患者腹主动脉向左侧迂曲严重，所以术中在清扫的入路方面做了一些调整。

↑行PET-CT检查全身未发现明显远处转移迹象

↑术中冰冻病理回报No.16b-int区所检淋巴结内见粘液湖形成、未见明确癌组织

↑No.16b-int区清扫后照片（白箭头示腹主动脉向左侧迂曲）

↑No.16a2lat区清扫后照片

↑No.16b1-pre区清扫后照片（黄箭头示腹主动脉向左侧迂曲）

↑No.16b-lat、pre区清扫后照片（手指处为腹主动脉迂曲段）

↑No.16a2、b1-int区清扫后照片

↑术后病理报告

术后病理报告显示：

经转化治疗后，胃壁全层见粘液湖，初诊时胃镜提示已侵犯食道的胃原发肿瘤只剩少许低分化腺癌组织，TRG分级为1（CSCO定义为光镜下仅见单个或小灶状癌细胞残留）。

上、下切缘未见癌组织。

共清除淋巴结43枚，其中胃周18枚，No.16组22枚；有4枚见癌转移（胃小弯侧1枚、No.16组3枚）、有18枚见无细胞粘液湖（胃小弯侧、No.16组各9枚）。

网膜未见癌组织。

胆囊壁的局部见到粘液湖形成。

CSCO发布的“胃癌诊疗指南（.V1）”中，特别强调，经过术前治疗之后所出现的无细胞粘液湖不能被视为肿瘤残余，因此，病理检查在淋巴结、胆囊壁发现的粘液湖，都应考虑曾是转移的肿瘤组织，也就是说，经过转化治疗，转移淋巴结由原来的22枚转为仅剩4枚，其中No.16组原转移淋巴结12枚转为仅剩3枚，而胆囊壁所见到的粘液湖能提示的信息就更多了。

↑CSCO胃癌诊疗指南（.V1）中TRG的定义、对无细胞粘液湖的解释

从术后病理结果进行分析，可以反推患者初诊时T、N、M的具体情况，可以反思治疗方案中用药、评估、手术的每一个细节，可以指导后续治疗的思路，可以思考的问题实在是太多太多。

术后郝先生顺利恢复出院，但是，出院后初期进食量不佳，遂留置经鼻空肠营养管，在经口进食、鼻饲肠内营养液与间断肠外营养结合治疗后好转，并继续进行了后续的治疗。疫情出现之后，郝医院，居家口服单药治疗，现术后已7月余，郝先生家人反馈情况良好。

转化治疗，为这例腹主动脉周围淋巴结转移的晚期胃癌患者，带来了扩大根治性切除的机会，这需要的是医生具有安全完成扩大根治手术之外的技术能力，而如何将手术获益、转化为更大的生存获益，则是始终都需要

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