腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融治疗局部

进展期胰腺癌3例分析

中国实用外科杂志

01

背景

●例1：男性，58岁。因“上腹部及腰背部疼痛2个月余”就诊，腹痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）7分。增强CT可见胰腺体尾部实质性肿块，大小约35mm×36mm×36mm，病灶包绕腹腔干、肠系膜上动脉（图1a），CA19-.6U/mL，经内镜超声胰腺肿物穿刺活检病理学诊断为胰腺中至低分化导管腺癌。经胰腺癌多学科综合诊治协作组（multipledisciplineteam，MDT）讨论后制定AG化疗方案（每周期d1、d8、d15，白蛋白紫杉醇mg/m2、吉西他滨mg/m2），于年1月至年4月化疗4程后疗效评价为疾病稳定（SD），CA19-.5kU/L，-05-23行LAP-IRE。

●例2：女性，58岁。因“上腹部及腰背部疼痛3个月余”就诊，腹痛VAS评分7分。增强CT显示胰腺体部占位性病变，大小40mm×30mm×37mm，病变包绕腹腔干、胃左动脉及脾动、静脉，CA19-kU/L，经内镜超声胰腺肿物穿刺活检病理诊断为胰腺低分化导管腺癌。MDT讨论后诊断为LAPC予AG方案化疗（剂量同例1），年11月至年2月化疗4程后复查增强CT疗效评价为SD，CA19-kU/L，-03-12行LAP-IRE。

●例3：男性，51岁，因“持续性上腹隐痛1个月余”入院，腹痛VAS评分6分。增强CT提示：胰体部占位性病变，肿物大小约40mm×42mm×38mm，病灶包绕腹腔干及肝总动脉、胃左动脉、脾动脉，CA19-.5kU/L，经内镜超声胰腺肿物穿刺活检病理诊断为胰腺中至低分化导管腺癌。MDT讨论诊断为LAPC，于年12月至年3月AG方案化疗4程（剂量同例1）。复查增强CT疗效评价为SD，CA19-.1kU/L，-04-04行LAP-IRE。

02

方法

●3例病人术后10~14d内开始继续原方案（AG方案）化疗4程，术后1个月，3个月及5个月（化疗4程后）分别复查胸、腹、盆腔增强CT及CA19-9。

●3例病人均采用气管插管全身麻醉，取分腿仰卧位。于脐下戳孔、建立气腹后，分别建立1个10mm腔镜trocar孔和3个5mm操作孔。腔镜下腹腔探查未发现转移灶，使用超声刀离断胃结肠韧带，将胃向头侧牵开，结肠向脚侧牵开，显露胰腺消融区域。消除气腹后，经皮超声评估肿瘤大小，并将检查数据导入纳米刀治疗系统，由系统计算消融范围、并模拟布置消融针，使消融范围完整覆盖肿瘤。根据模拟布针图在经皮超声引导下经皮进针。

●3例病人均使用3根19G消融针。重新建立气腹，腹腔镜再次直视下确认消融针位置。针尖暴露1cm，针距1.8~2.0cm，电压V，波长90μs进行10个脉冲测试完成后，再进行90个脉冲消融，然后，每次退针1cm分步消融。由电流波形变化评估消融效果，一般初始测试电流为20A左右，消融完成时，增加至35~50A，该变化提示肿瘤消融彻底，对未能在第一次覆盖在消融范围内的肿瘤区域，可重新布针以达到全瘤消融。

●消融完成后冲洗术野，必要时用5-0prolene缝闭消融针穿刺孔。检查消融区域无活动性出血，并于消融区放置一条引流管自右侧腹壁引出并固定，缝闭trocar孔。

03

结果

●3例病人手术均顺利，纳米刀消融时长分别为30min、28min和31min，术中总出血量分别为50mL、40mL和40mL。术后恢复顺利，无出现腹腔感染、胰瘘、胆漏，术后3~4d拔除腹腔引流管后出院。术后血清CA19-9均较术前明显下降，腹痛较术前得到明显缓解，术后5个月VAS评分均为4分。●例1病人术后1个月复查CT提示消融区轻度水肿，强化程度减低，血管未见损伤、消融区未见积液，术后3、5个月复查CT提示胰体肿物较术前明显缩小，未见强化，与周围动脉分界清晰，未发现远处转移灶；另外2例病人在术后5个月复查CT时发现肝内转移灶，但胰腺原发病灶消融部位区未见强化，予mFOLFIRINOX方案化疗（每周期d1，静脉注射奥沙利铂65mg/m2，伊立替康mg/m2，亚叶酸mg/m2，46h持续静脉输注5-FU2mg/m2，每2周重复）。末次随访截至-10-31，3例病人纳米刀消融术后分别存活了5个月、7个月和6个月，一般状态良好（PS评分1分）。

04

讨论

●本组3例均做到全瘤消融，且无术后并发症。但其中2例术后5个月出现肝转移导致CA19-9升高。既往报道纳米刀消融术可缓解病人疼痛症状。本组病人术后腹痛均得到了明显减轻，提高了生活质量。对于腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融治疗LAPC的手术适应证与前述无明显区别，但操作的难点在于术者需要同时熟练掌握腹腔镜及超声引导经皮穿刺技术需要强调的是由于纳米刀消融是一种局部治疗手段，为了减少肿瘤复发及转移，术后须常规给予辅助化疗。综上所述，LAP-IRE治疗LAPC，手术安全、操作简便、消融充分，病人康复快速，其远期疗效有待进一步临床研究。

未完待续

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