故本研究通过比较早期全肠内营养(TEN)、全肠外营养(TPN)与肠内+肠外营养(EPN)，旨在探讨三种营养方案对胃癌病人术后免疫功能、营养状况、肝肾功能和肠功能恢复的影响，以期为胃癌术后患者选择合理的营养治疗方式提供参考。

01

资料与方法

1.1一般资料

选取上海交通大医院年1月至年11月收治的90例行胃癌根治术患者进行临床研究，按随机数字表法分为TPN组、TEN组、EPN组，每组30例。

TPN组中，男16例，女14例，患者年龄37～65岁，平均(51.7±5.6)岁；体重45～69kg，平均(58.60±2.32)kg；病理分型:腺癌16例，低分化癌11例，印戒红胞癌3例；TEN组中，男18例，女12例，患者年龄35～62岁，平均(50.8±6.1)岁；体重46～70kg，平均(59.12±2.45)kg；病理分型:腺癌14例，低分化癌12例，印戒红胞癌4例；EPN组中，男19例，女11例，患者年龄38～64岁，平均(51.1±6.3)岁；体重44～68kg，平均(58.54±2.10)kg；病理分型:腺癌17例，低分化癌9例，印戒红胞癌4例。

三组性别、年龄、体重及病理分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2纳入条件

①患者年龄＜65岁；②经术前胃镜及活检确诊为胃癌；③在接受手术治疗前，没有采取过诸如靶向治疗、化疗放疗、免疫疗法以及中药治疗等任何治疗方式；④术前影像学评估为可切除胃癌，无远处转移；⑤无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能损伤，无糖尿病、甲亢等代谢性疾病；⑥接受根治性切除(D2)手术；⑦医院伦理委员会批准实施，所有入组病例均签署知情同意书。

1.3排除标准

①存在严重营养不良者；②存在肠梗阻、肠穿孔和肠坏死等肠内营养禁忌证。

1.4营养治疗方法

1.4.1TPN组本组给予全肠外营养治疗。

患者术后12～24h内，通过颈内静脉或锁骨下静脉给予普通补液支持，24h后给予三合一营养液mL，按理想体重25kcal/(kg?d)给予。

1.4.2TEN组本组给予全肠内营养治疗。

通过术中预留的肠内营养支持通道(鼻空肠管、鼻胃管、空肠造瘘管)给予完全肠内营养治疗。术后第1天经营养输液泵注入生理盐水mL+肠内营养混悬液mL；术后第2～3天增加至全量(即按理想体重25kcal/(kg?d)，约～1mL)，输注速度50～mL/h，经输液泵h给予。

1.4.3EPN组本组给予肠内+肠外营养治疗。

术后第1天通过术中预留的肠内营养支持通道(鼻空肠管、鼻胃管、空肠造瘘管)经输液泵注入生理盐水mL，输注速度20～30mL/h；术后第2天予以生理盐水mL加能全力mL；第3～4天根据患者的耐受情况逐步增加能全力量，热卡不足部分由肠外营养供给。待三组患者可经口进食后，可停止肠内、肠外治疗。治疗期间记录三组肛门排气时间、术院住院时间及均营养费用。

1.5观察指标

①肠内、肠外营养治疗前后取患者空腹肘静脉血5mL检测三组患者血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(Pre-Alb)、血红蛋白(Hb)及转铁蛋白(ＲF)等营养指标，并测量患者营养治疗前后体重(bodyweight，BW)变化；②营养治疗前后取患者清晨空腹静脉血检测患者肝肾功能指标变化情况，包括谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(AKP)、凝血酶原时间(PT)、胆红素(BIL)、血尿素氮(BUN)、肝酐(Cr)；③采用流式细胞仪检测三组患者营养治疗前后细胞免疫功能指标变化情况，包括T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，严格按照说明书操作方法进行检测，试剂盒为一次性使用；④观察比较三组患者术后感染(切口感染、肺部感染、腹腔感染)及吻合口瘘发生情况；⑤记录三组患者肛门排气时间、术后住院时间及营养费用。

1.6统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对本研究数据进行统计学处理，计量资料用`x±s表示，多组间比较采用单因素方差检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用%表示，行x2检验。以P＜0.05表示组间差异有统计学意义。

02

结果

2.1三组营养治疗前后营养状况及体重比较

营养治疗前，三组营养指标Alb、Pre-Alb、TＲF、Hb及体重BW水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；营养治疗后，三组Alb、Pre-Alb、TＲF水平较营养治疗前明显提高(P＜0.05)，EPN组Alb、Pre-Alb水平显著高于TPN组、TEN组，三组治疗后TＲF水平无显著差异(P＞0.05)；三组间营养治疗前后Hb水平比较无显著差异(P＞0.05)；三组营养后BW较营养治疗前明显降低，而组间比较无显著差异(P＞0.05)，见表1。

2.2三组营养治疗前后肝肾功能指标比较

三组肝肾功能指标ALT、AKP、PT、BIL、BUN、Cr水平在营养治疗前后及组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3三组营养治疗前后免疫功能指标比较

治疗前，三组患者T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较无显著差异(P＞0.05)；治疗后三组患者CD3+、CD8+水平均有所下降，CD4+、CD4+/CD8+水平明显上升，EPN组CD3+、CD8+水平显著低于TPN组、TEN组，CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于TPN组、TEN组，而TPN组、TEN组治疗后的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4三组术后并发症发生情况比较

术后，TPN组、TEN组、EPN组并发症发生率分别为36.67%、33.33%、10.00%，TPN组、TPN组并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)，EPN组并发症发生率显著低于TPN组、TEN组(P＜0.05)，见表4。

2.5三组肛门排气时间、术后住院时间及营养费用比较

EPN组肛门排气时间、术后住院时间显著短于TPN组、TEN组(P＜0.05)，而TPN组、TEN组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，三组日均营养费用比较具有显著性差异(P＜0.05)，其中TEN组日均营养费用显著低于TPN组、EPN组(P＜0.05)，见表5。

03

讨论

胃癌根治术是临床治疗胃癌的一种重要方法，因胃癌患者长期受病情折磨本身存在不同程度营养不良，加上患者行胃癌根治术后受应激反应的影响致营养消耗加重，提高了患者术后切口、肺部、腹腔感染及吻合口瘘等并发症的发生率，不但不利于患者病情康复，影响下一步的抗肿瘤治疗，还增加了患者治疗费用。因此，胃癌术后早期给予有效的营养治疗方式已成为现临床工作者研究的重点。

自年国外研究者Dudrick等首次提出了静脉营养方式，使供给营养和发生肠道功能障碍的难题得到解决，促进了营养支持的发展。近年来，随着医疗事业的发展，当前营养供给制剂与方法都发生了改变，肠外营养(PN)已逐渐发展为肠内营养(EN)及肠内+肠外营养(EP)，且使得术后早期营养治疗方式日趋完善，多数学者认为针对胃癌患者术后早期肠内+肠外营养治疗方式具有一定优势。其中，PN指采取静脉途径的方式为机体提供人体必需的营养物质；EN指经管饲方式将人体所需营养物质输送到胃肠道，以满足人体对营养物质的需求。一般情况下，衡量营养支持是否有效取决于能否改善机体的营养状态。经多项研究表明，胃癌术后早期营养支持治疗对改善患者营养状况有着重要作用，一般选择在手术后24h进行肠内营养治疗。

本研究通过对90例行胃癌手术患者术后给予早期全肠内营养(TEN)、全肠外营养(TPN)及肠内+肠外营养(EPN)治疗，结果发现，EPN组营养指标血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PreAlb)、血红蛋白(Hb)显著高于营养治疗前及TEN组、TPN组，而TEN组、TPN组营养治疗后各项营养指标比较无显著差异；EPN组营养后BW略高于TEN组、TPN组，但三组间比较无显著差异。结果提示，胃癌术后给予全肠内或全肠外营养支持治疗对营养状况的改善效果相当，但给予肠内+肠外营养支持治疗更有利于改善患者营养状况，且在一定程度上能减少患者的体重损失。

据广兴凤等研究指出，因长期肠外营养易导致肠道内正常菌群失调，肠黏膜萎缩，而与TPN比较，TEN有利于确保胃肠道功能与结构的完整性，使肠粘膜屏障得到有效保护，避免细菌移位，不影响消化道激素和消化液的正常分泌，且对胃肠道分泌免疫分泌免疫球蛋白具有促进作用，从而有效提高患者免疫功能。本研究结果显示，EPN组通过给予早期肠内+肠外营养治疗后CD3+、CD8+水平显著低于给予肠外营养治疗的TPN组及肠内营养治疗的TEN组，且CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于TPN组、TEN组。结果提示，给予患者采用合理、有效的营养治疗方式，有利于保护患者细胞免疫功能。此外，本研究结果显示，三组患者分别经不同营养支持方式治疗后肝肾功能指标ALT、AKP、PT、BIL、BUN、Cr水平较治疗前无显著差异，结果表明营养治疗方式、途径及制剂安全性高，不会对肝肾功能产生影响。

但TPN存在费用高、影响胃肠道功能恢复等缺点，TEN又存在胃肠道并发症多等问题。因此，若术后早期施行肠内营养联合肠外营养(EPN)，可逐渐增加EN用量及减少PN用量，循序渐进，既使患者更好耐受，又能有效降低单纯行TPN或TEN支持所导致并发症发生的风险。本研究结果显示，EPN组肛门排气时间、术后住院时间显著短于TPN组、TEN组；同时EPN组出现切口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口瘘等并发症发生率(10.00%)显著低于TPN组(36.67%)、TEN组(33.33%)。结果提示围手术期营养状况越好，有利于促进患者肠道功能恢复，减少住院时间，术后并发症越少。此外，谢荣臻等研究报道，长期行肠外营养治疗，会导致营养素的花费较高，给患者带来较大的经济负担，而肠内营养不但能保障患者得到每日所需的营养物质，因成本较小，还能减少PN营养费用。本研究结果显示，虽TEN组日均营养费用显著低于TPN组、EPN组，但EPN组日均营养费用更合理。

综上所述，对胃癌患者术后采取EPN营养支持治疗方式有利于改善患者营养状况，降低体重损失，保护患者细胞免疫功能，促进患者肠道功能及病情康复，减少住院时间，对肝肾功能无影响，且具有经济优势，因此可作为胃癌术后营养支持治疗的首选方案。

原作者：陈格亮1，张静1，花超1，蒋咏梅2，刘加新3

原作者单位：1、上海交通大医院营养科；2、上海交通大医院临床营养科；3、医院消化科