“妈，您最近是没休息好么？怎么看着这么憔悴呢，也消瘦了不少啊！”65岁的马阿姨一直身体健康，家里家外都得由她操持，近日毫无缘由的出现食欲差，脸色变黄，小便也常呈浓茶色。在家人提示下，他医院就诊，当地医生建议马阿姨做腹部核磁检查，结果提示肝门胆管部长了一个形态不规则的“瘤子”，医生出的诊断结果给了马阿姨一家当头一棒，并且明确的告诉他们，这是个大手术，医院做不了，建议他们到北京、医院看看。马阿姨一家通过电话、网络咨询等方式，最终在朋友医院肝胆胰外科一崔云峰主任。崔主任为马阿姨进行了全面细致的查体及影像学检查，发现马阿姨长的肿瘤位于肝脏非常特殊位置——肝门部。

科普时刻

肝门是人体肠道吸收营养进入肝脏的重要路径，包含胆管、肝动脉、门静脉等重要结构，这个位置的肿瘤往往发现就已经浸润血管或者肝内胆管而无法切除。

马阿姨长的肿瘤直径约2cm，生长的位置正好位于肝门部同时侵及左肝管和右肝管2级分叉处，临床可诊断为肝门胆管癌（Bismuth-CorletteIV型）。这种类型的肝门胆管癌一般是无法手术切除或者需要做扩大的半肝切除，甚至是右三叶切除，手术风险大，病死率高，即使完整的切除肿瘤以及肝叶，往往会因为残存的肝体积不足以维持正常的肝脏生理功能而导致肝衰竭，甚至会引发生命危险。

术前抉择

“如果术前增加残存肝脏体积，或选择经皮肝穿刺门静脉栓塞（PVE），或联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），但是这些方法都会导致患者手术风险增加，或者在等待残肝体积增加时肿瘤已经开始转移。”崔云峰主任介绍道。

怎么办？难道要宣判患者无法医治了吗？看着马阿姨孩子殷切的眼神，崔云峰主任反复研究，查阅文献，并结合多年的临床经验，认为患者可以通过肝部分切除、围肝门技术达到肝门部肿瘤根治性切除，并避免了大范围的肝切除、肝功能衰竭的危险；考虑马阿姨术前已出现重度黄疸，肝功能异常，首先行经皮肝穿刺胆管引流术以减轻患者梗阻性黄疸程度，恢复肝功能。

崔云峰主任、侯振宇经治组组长术前对马阿姨的病情再次进行了全面评估，并且对术中及术后有可能出现的一切可能情况及应对措施制定了详细的诊疗计划。

无影灯下的惊险

术中探查过程中，崔主任发现肿瘤不仅侵犯了左右肝管汇合部，更沿着左右肝管浸润性生长至左右肝管的二级分支，崔主任小心翼翼的将肿瘤与门静脉、肝动脉分开，此时稍有不慎都可能导致大出血而出现生命危险，采用围肝门技术切除部分肝方叶将肝内部分胆管暴露，并完整切除肝门部肿瘤；术中冰冻病理提示腺癌，胆管各切缘均为阴性，说明肝门部肿瘤得到完整切除，但胆肠重建面临巨大的挑战，肝门部断面存在肝右前肝管3支、右后肝管1支，尾状叶胆管2支，左内叶胆管1支、左外叶胆管1支，传统的重建方式是将肝断面多个相邻的胆管开口缝合靠拢，形成较大的单一开口，将其与肠襻做吻合。但遇到肝断面胆管开口多、开口相距远，特别是胆管管腔小而且管壁较薄时，就难以采用上述方法重建胆道。或者将多个胆管开口分别与肠襻进行吻合重建胆道。

采用多口吻合法不仅手术操作难度大，而且术后易发生胆漏和胆肠吻合口狭窄。这种情况崔云峰主任在术前早就有了预案，他采用了独特的肝肠吻合方式进行了胆肠重建，将肿瘤切除后的肝断面作为一个盆，将肠襻与肝断面进行吻合，所有小胆管断面均套入在肠襻里，这样的操作技术难度很高，必须轻柔，稍微暴力都会导致胆管、血管的撕裂至手术失败，崔云峰主任用娴熟的手术技巧很快完成了这项吻合，手术非常顺利。

术后重生

手术后崔云峰主任将术中情况与马阿姨的孩子进行了详细的介绍，马阿姨孩子紧张的心情终于平复下来，他们知道自己的选择是对的，他们找对了医生。

马阿姨虽然挺过了手术这一大关，术后等待她还有可能出现胆瘘、感染等一系列问题，但是由于我院有着对该类疾病的丰富处理经验，通过密切观察和积极的处理，马阿姨恢复非常顺利，没有出现严重的术后并发症，很快康复出院了。

肝门胆管恶性肿瘤因其特殊的发病部位、浸润性生长以及与肝门部血管关系密切等特点，手术难度之大不难想象。然而凭借着崔云峰专家团队多年的手术经验，不畏手术困难，针对肝门胆管各种分型的肿瘤进行精准的手术治疗，勇攀医学高峰，使患者得到良好的救治，给肝门胆管癌患者带来生存的希望。

供稿

肝胆胰外科一

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