作者

李媚，AME出版社科学编辑。

专家介绍

韩泳涛，医院主任医师，卫生部全国肿瘤规范化诊治专家委员会专家，中国抗癌协会食管癌专委会常务委员，全国食管癌临床研究分中心负责人。

图：韩泳涛教授在AME主办的《食管癌》编委会上录制专家寄语视频

规范化诊疗推广之痛：

观念与临床脱节，普遍规律与特殊案例不同

AME：您是中国抗癌协会食管癌专业委员会常务委员，能否请您谈一下目前国内食管癌规范化诊疗的推广情况？

韩医生：自年起，中国抗癌协会食管癌专业委员会一直致力推广食管癌诊疗规范化，并且卓有成效。遗憾的是，食管癌规范化诊疗这个理念虽在各大型医疗中心被广泛接受，但要在临床实践工作中推广其关键技术，是有一定顾虑的。要去改变成名医生的术式和习惯，较难，而现有的医疗环境也不允许我们对新技术进行过多探索，因为这也意味着更多的潜在风险。

所以说，观念上，医生接受规范化诊疗，实际工作与观念是有所脱节的。

AME：能否请您举例说明？

韩医生：比如说食管癌，以往左开胸是主流，现在我们建议大家采取右开胸的方式，这个观念医生们是可以接受的，而且确实有一部分正在改变术式。

但是我们要知道，选择右开胸的意义是什么？关键在于要对纵膈淋巴结和腹腔淋巴结进行规范化清扫。现实状况是，你选择了右开胸的手术方式，不等于你对淋巴结的清扫一定是规范的。这项技术是有难度的、有风险的。

我们组织了线下巡讲、线上视频分享去推广这项关键技术，但以我个人看法，这个过程是比较漫长的，进度是比较缓慢的。

AME：主要阻力在哪里？

韩医生：其实我们开始的推广设想较简单，我们进行腔镜食管癌手术的培训，顺道就推广了右开胸。但是这个工作开展两年后回过头来看，是存在一些问题的。对于被培训医生来说，这像是海市蜃楼，他们如果连右开胸的解剖结构都不了解，清扫要求，开放手术的标准都达不到，怎么去开展腔镜食管癌手术？推广时，很多医生去尝试新术式，但做着做着，他们又退回来原地了。

现在总结的经验的，要让左开胸医生转到右开胸，我们要传授其概念和技巧，像金字塔那样，建立一个庞大稳固的根基，再去推广腔镜食管癌手术，才能事半功倍。存在基础问题时，就不能急于求成。

AME：个体化治疗和规范化诊疗是否存在矛盾？

韩医生：这确实存在一定矛盾。当年我们编撰《食管癌诊疗指南》就有一个顾虑，怕患者家属拿着这本公开发表的书，跑来质问医生的临床治疗方案，和医生打官司。

AME:临床治疗方案根据患者个体差异千变万化，不可能完全按照指南来。

韩医生：对，就怕患者家属拿普遍规律来套特殊案例。另外，我们还担心如果“太规范”会否会影响新技术的开展和突破？比如说我马上要做的一例手术，食管癌患者6年前出现食管气管癌瘘，放疗后，存活六年，现在再次食管气管瘘，不再予放疗，如果我们始终局限于“规范”，这属于手术禁忌。

AME：有没有尝试解决这些矛盾的一些措施？

韩医生：我们也在思考。年全国食管癌年会上，赫捷院士已经提出要再版指南，要建立中国食管癌数据库。通过十二五、十三五课题，我们拿出中国人的食管癌数据，要知道中国食管癌先发病例几近世界的一半。然后，通过中国自己的数据，去说服中国临床医生，我们推广这些新技术是有数据依据的，不是拿日本人、欧洲人的数据生搬硬套的，最后我们要让规范化诊疗和个体化治疗的矛盾不再那么尖锐。

未来5-10年内食管癌研究热点：

分子靶向治疗路漫漫，重新思考“微创”定义

AME：您觉得在食管癌领域，接下来几年有哪些研究热点？

韩医生：在基础研究方面，我可能了解得不深，但我认为较为热门的或者是分子靶向药物治疗。但目前有一个问题，很多研究人员会拿分子靶向研究非常成功的肺癌的思路去“套”食管癌。这有可能“水土不服”，我觉得食管癌分子靶向治疗要走的路远在肺癌之后，还很长，但这是一个以后可以重点发展的方向。

临床研究方面，一是综合治疗。到目前为止，癌症进展到第二期之后，突破口一般在综合治疗。日本外科医生将三野淋巴结清扫做到了极致，但患者五年生存率依然不高。也就是说，术前同步放化疗或许是未来的热点，希望我们在这个领域能有所突破。二是微创外科。微创手术经过了蓬勃发展的这几年，作为中国第一批开展微创手术的医生，我们都开始回过头来思考“什么叫微创？”最早我们写食管癌共识，给出的定义是“切口小”，实际上，切口小不代表创伤少。我曾开展一项研究，比较小切口和大切口对创伤反应的影响，很遗憾，十八项指标，得到的全是阴性结果。也就是说，在进行了类似食管癌切除+消化道重建大手术的患者身上，切口大小，对预后是没有显著性差异的。所以我们现在谈微创，仅仅谈切口大小是非常局限的。我们现在做手术，很注重重要器官和功能神经的保护，注重清扫的彻底性。

成为胸外科医生纯属偶然？

即便在当下医疗环境，行医依然有成就感

AME:当初为什么选择成为胸外科医生？

韩医生：其实最初是想搞肝胆的（笑）。当年胸外科还是个小科室，又苦又累，上午九点到下午四点，都在做手术，回家休息一会儿，吃完晚饭还得回去查房，而且没有周末休息。但是胸外科有个最大的特点，就是患者病情多变，今天做手术时患者各项指征平稳，但是晚上查房时可能就发生了出血、呼吸系统的问题，变化快，非常具挑战性，很有成就感，比较符合外科医生性格。我个人也是非常喜欢挑战、喜欢琢磨、喜欢探索新事物。因为不甘寂寞，所以我不会在一个术式上纠结很久，包括出去讲课，常常都会有新的东西。很早之前，作为一个胸外科医生，我已经在切胰体尾了，是全国少见的，可以不请肝胆外科帮忙，从食管做到胰腺的胸外科医生。

即便在现行医疗环境下，我也保留了这种外科医生的自豪感。我曾给一个活佛做一个高难度的手术，当时有领导表示，这个手术不能做，涉及了民族宗教问题。我拒绝了，因为我首先是一个外科医生。所以手术完成已经两年，患者刚复查完，还活得好好的。这就是我作为一个外科医生所追求的成就感，更是个人性格使然。

AME:如果不做医生，有想过做什么吗？

韩医生：不瞒你说，在年我曾做过3~4个月销售，业绩很好，甚至可能会被提拔为大区总监。但我还是放不下身为外科医生那种感觉，得到患者尊重，同行的肯定。救人一命胜造七级浮屠，这句话肯定是真的。

AME:还好没转行，不然我们又少了一个优秀的胸外科医生。

韩医生：（笑）我始终对得起我的病人。

AME:做过最难忘的手术是什么？

韩医生：一个19岁的小女孩，护理专业，还没毕业。巨大纵膈肿瘤，气管、心脏大血管全部受压，医院认为她做不了手术了。而且她的身世比较凄凉，家里还有一个弟弟，先天痴呆。她父亲求我给这个小女孩做手术。我们想了很多办法去救他，最后手术成功了。多年后又遇见她父亲，知道她还活得好好的，那一刻对自己医生的身份充满了自豪，心里很激动。

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