黑卫医规发〔〕18号

省卫生计生委关于印发黑龙江省血液透析室（中心）医院感染控制管理规范的通知

各市（行署）卫生计生委，省农垦总局、森工总局卫生局，各相关医疗机构：

为规范相关重点科室的管理，使现行国家标准更适合我省实际情况，增加可操作性，我委结合本省实际，对血液透析室（中心）、手术部（室）、医院感染控制管理的细节进行具体化，经相关专业专家深入调研，进行5轮次的研讨改进，制定黑龙江省血液透析室（中心）医院感染控制管理规范、黑龙江省手术部（室）医院感染控制管理规范、医院医院感染控制管理规范。

医院感染控制管理规范印发给你们，请各级卫生计生行政部门认真组织辖区内医疗机构学习。各相关医疗机构认真参照执行，医院感染控制管理规范医院感染控制管理工作。

附件：1.黑龙江省血液透析室（中心）医院感染控制管理规范

2.黑龙江省手术部（室）医院感染控制管理规范

3.医院医院感染控制管理规范

黑龙江省卫生和计划生育委员会

年5月7日

（信息公开形式：主动公开）

抄送：各医院，委直属各单位，医院。

黑龙江省卫生和计划生育委员会办公室年5月7日印发

附件1

黑龙江省血液透析室（中心）医院感染控制管理规范

1　范围

为规范医疗机构血液透析质量管理工作，保障医疗质量和医疗安全，依据国家法律法规制定本规范。本规范规定了血液透析室（中心）的医院感染管理要求、预防与控制、监测要求及血液透析器复用管理的要求。

本标准适用于卫生行政部门准予开展血液透析的医疗机构。

2　规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB医院消毒卫生标准

GB医疗机构水污染物排放标准

GB/T医用电器环境要求及试验方法

WS/T医院隔离技术规范

WS/T医务人员手卫生规范

WS/T医疗机构消毒技术规范

WS/T医院空气净化管理规范

WS/T医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范

WS/T医院感染暴发控制指南

YY.1液透析和相关治疗用水处理设备技术要求

YY血液透析及治疗相关用水

YY血液透析及相关治疗用浓缩物

YYT血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求中华人民共和国药典卫生部

GBZ/T-血源性病原体职业接触防护导则卫生部

医疗机构血液透析室管理规范卫生部

血液透析器复用操作规范卫生部

血液透析中心基本标准和管理规范（试行）

3　术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

血液透析hemodialysis

使用血液透析机及其相应配件，利用血液透析器的弥散、对流、吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗的措施。

3.2

血液透析中心hemodialysisunit

独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的医疗机构，不包括医疗机构内设的血液透析部门。

3.3

血液透析室hemodialysiscenter

医疗机构依规范设置的为需接受血液净化治疗患者提供血液透析的场所。

3.4

血液透析单元hemadialysisunit

一台血液透析机和一张透析床(椅)及其必备的支持设备所组成的单元。

3.5

血液透析液hemadialysisfluid

血液透析或血液透析滤过时,拟与血液交换溶质的液体。

3.6

透析用水dialysiswater

满足YY的要求且用于血液透析用途的水，包括透析液的制备用水、透析浓缩液的制备用水、透析器的再处理用水和在线置换液制备用水。

3.7

碳酸氢盐浓缩物（B浓缩物）bicarbonateconcentrate

含有碳酸氢钠的浓缩物，使用时按制定比例用透析用水和酸性浓缩物配置成血液透析液后，用于临床血液透析治疗。

3.8

内毒素endotoxin

是革兰氏阴性菌外细胞壁的主要成分，主要为多糖链共价结合脂质A形成的脂多糖，能急速激活体液免疫和细胞免疫的宿主防御，导致发生以发热、寒战、低血压、多器官功能衰竭为主要表现的综合征，如果有足够的剂量进入血液循环系统甚至可以导致死亡。

3.9

血管通路vascularaccess

把血液引入体外循环，再回到体内的出入途径，通常包括内瘘或中心静脉导管。

3.10

自体动静脉内瘘autogenousarteriovenousfistula

通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。

3.11

移植物血管内瘘graftvascularfistula

当不能利用患者自身的血管建立动静脉内瘘时，可选用自身、异体及人造血管旁路移植造瘘。

3.12

血液透析器hemodialyzer

由透析膜及其支撑结构组成的血液透析器件，为血液透析的重要组成部分。

3.13

血管穿刺部位感染localaccesssiteinfection,LASI

血管穿刺部位出现脓液、或超过预期的发红、或肿胀，但未发生血流感染。血管通路部位出现脓液、发红或肿胀加剧并排除血管通路血管血流感染，也等同于血管穿刺部位感染。

3.14

血管通路相关血流感染access-relatedbloodstreaminfection,ARB

与血管通路部位有关或来源不明的血流感染。

3.15

血管通路感染vascularaccessinfection,VAI

包括血管穿刺部位感染和血管通路相关血流感染。

4　医院感染管理要求

4.1　血液净化室（中心）应配备具有资质的医生、护士，应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。配备10台以上透析机的医疗机构应配专职技师。

4.2　医院感染管理相关法规，结合本医疗机构具体情况，建立健全岗位职责、技术操作规范、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理及操作规程、职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，具体见附录A。

4.3　医务人员应在血医院感染管理、标准预防原则和WS/T的要求，并重点做好经血传播疾病的预防与控制工作。

4.4　应建立由中心（室）主任、护士长与兼职医院感染管理小组，全面负责本中心（室）医院感染管理工作。透析医院感染质量控制与监测工作，定期对血液透析室（中心）医院感染管理工作进行检查，做到持续质量改进。

4.5　应建立医务人员的继续教育制度，医务人员应接受血液透析相关的岗位培训，应掌握以下知识和技能：

a)医院感染的特点。

b)手卫生、环境监测、标准预防、患者筛查、医疗用品规范使用等预防与控制相关知识。

c)无菌技术操作和消毒隔离的基本原则与技能。

d)仪器设备（水处理、血液透析机、透析器复用及相关物品等）、环境的消毒知识和技能。

e)职业防护原则和方法。

4.6　血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，包括透析治疗患者知情同意书，首次病历志、透析治疗记录、化验单、用药记录等。透析病历档案由医疗机构按相关要求统一保存，在排班表、病历及相关文件对感染患者作明确标识。

4.7　严格落实经血传播疾病防控措施，对乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒螺旋体及艾滋病病毒（HIV）感染患者或携带者，应遵循《医疗机构血液透析室管理规范》的要求，分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。

4.8　应对隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区患者实施专区管理，使用的设备和物品如透析机、血压计、听诊器、治疗车、抢救车及耗材等应专区使用并有标识。隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区物品未经消毒等处理，不应离开该区域。隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区护理人员应相对固定，不应同时护理非隔离透析区的患者。

4.9　患有传染病的血液透析患者，应遵循WS/T的要求进行透析治疗。

4.10　当患者疑似感染经空气传播的传染病时，应遵循WS/T的要求，做好患者隔离、环境消毒、医务人员的个人防护工作。

5　医院感染预防与控制

5.1　建筑布局

5.1.1血液透析中心环境应达到GB中规定的III类环境要求。应布局合理，功能分区明确，标识清楚，洁污不交叉、不逆流。隔离区相对独立，集中管理。

5.1.2工作区域包括候诊区、接诊区、血液透析准备室（治疗室）、血液透析治疗区、水处理区、污物处理区等。辅助区域包括库房、工作人员更衣室、医护办公室和卫生间等。若需要配置血液透析液的，应设置配液间。若开展血液透析器复用的，应当设置复用间。

5.1.3患者候诊区及接诊区：患者候诊区的大小应根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者应更换病号服，换鞋后方能进入透析治疗间。病号服专人专用，并定期清洗。

5.1.4透析治疗区应光线充足、通风良好，配备空气消毒装置、空调等。应根据床位数和工作量配备流动水洗手设施，以满足手卫生需求。（以直径5-8米内有流动水洗手设施为宜）。隔离透析治疗区也应配备流动水手卫生设施。

5.1.5透析治疗区的每个透析单元使用面积不少于3.2m2，每个透析单元间距不小于0.8m。透析治疗间应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，确保将体外循环的血液回输至患者体内。

5.1.6特殊透析间：应设立传染病隔离治疗间或隔离区域（呼吸道传染病患者除外）；有条件的医疗机构应设立重症患者抢救间。

5.1.7透析准备室：配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）；抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等）；用于配制透析中需要使用的药品如肝素、盐水、鱼精蛋白等；用于储存备用的无菌物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等。护士按治疗需要在透析准备室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

5.1.8水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上，地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏，应符合GB/T中Ⅱ组环境的要求，环境温度达到5℃～40℃。水处理设备应避免日光直射，并有良好的隔音和通风条件；水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。

5.2环境清洁与消毒

5.2.1血液透析室（中心）地面应保持清洁、干燥，每次透析结束后进行清洁消毒，遇明显污染随时清洁与消毒。当地面有血液、体液或分泌物污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再进行清洁与消毒。消毒剂的选择、消毒方法及消毒频次应遵循WS/T的要求。

5.2.2空气净化方法应遵循WS/T中6.3的要求。

5.2.3血液透析单元的清洁消毒

a)每次透析结束后，应对透析机表面和机器内部管路进行每人次清洁与消毒。机器管路消毒方法应遵循透析机的使用说明书。透析管路预冲后必须4小时内使用。

b)透析单元表面清洁消毒方式。先戴清洁手套，应做到一人一机一巾，以操作者为基准先上后下，先左后右，先清洁区后污染区的顺序擦拭。如果遇到血渍污染的物体表面，应遵循WS/T-中6.4的要求：被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再使用消毒剂进行消毒。

c)透析时如发生透析器透析膜破损，应及时对透析机内部及表面进行彻底消毒，方可再次使用。传感器保护罩渗漏时应立即对透析机污染表面进行清洁与消毒并更换。

d)每例患者透析结束后应更换床单、被套及枕套。清洁消毒床头、床尾、床框和床头柜。

5.2.4重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。血液透析室（中心）使用的消毒剂应符合相关管理规定。

5.2.5下机操作时应排空血液透析器及其管路，排出的污水应遵循GB的要求处理。

5.3医务人员的职业防护要求

5.3.1应配备个人防护用品（包括手套、口罩、隔离服、防水围裙、面罩、护目镜等）。医务人员应在更衣室内更换工作服、工作鞋，医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩、一次性无菌手套，必要时穿戴隔离服、防水围裙、面罩、护目镜等；对不同患者进行操作，必须更换手套。

5.3.2HBV血清标志物阴性的医务人员应进行乙肝疫苗接种，具体接种方法遵循疫苗使用说明。对从事血液透析的医护人员每年至少开展一次体检，包括乙肝、丙肝等的检测。

5.3.3呼吸道传染病流行期间，应根据疫情需要，开展工作人员的症状监测，必要时应为高风险人群接种经空气传播疾病疫苗。

5.3.4若发生血源性职业暴露，遵照《GBZ/T-血源性病原体职业接触防护导则》第7条的要求进行处置。

5.4经血传播疾病及血管通路感染的预防

5.4.1经血传播疾病的预防

5.4.1.1第一次透析的患者或由其它医疗机构转入的患者宜在治疗前进行HBV、HCV、梅毒螺旋体及HIV感染的相关检查。对急诊患者不能进行上述检查时，应在急诊透析机透析，透析器应一次性使用。登记患者检查结果，并保留原始资料.

5.4.1.2长期透析的患者宜每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。；登记并保留原始资料。对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应及时进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝标志物检测阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。

5.4.1.3经血传播疾病（HBV、HCV、梅毒螺旋体及HIV感染）患者应在隔离透析区使用专用透析治疗车、透析机以及一次性透析器等用品。

5.4.1.4透析物品准备，每个独立的透析单元应备有独立的物品暂存容器，可收纳透析器、体外循环血路管、穿刺针、换药包、手套等一次性物品。医护人员应严格执行无菌技术操作，做完当前患者操作后应做好手卫生，方可进行下一个治疗单元操作。

5.4.2血管通路的感染预防

5.4.2.1自体动静脉內瘘和移植物血管内瘘手术均应在手术室完成。

5.4.2.2使用自体动静脉内瘘进行透析的重点操作（如穿刺、与透析管路连接和断开）应遵循无菌技术操作原则。

5.4.3导管的感染预防

5.4.3.1置管操作时应评估环境是否符合要求。

5.4.3.2应严格执行无菌技术操作规程。置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

5.4.3.3应严格遵照WS/T，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换。

5.4.3.4　中心静脉导管连接与断开操作流程见附录B。

5.5设备/医院感染管理要求

5.5.1水处理系统

5.5.1.1水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。水处理系统的消毒和监测应遵循厂家的使用说明和YY/T的相关要求。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、使用的工作电压、水质电导度、各工作点的压力范围以及消毒和冲洗记录、出现的问题和维修记录等。每天应对水处理设备进行维护与保养，包括处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行冲洗、还原、消毒或更换（附录C），做好维护保养记录。

5.5.1.2宜采用直接供水模式。水处理设备包括前处理和反渗机。前处理应根据水质情况配置砂滤装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等；反渗水供应线路上不应当有储水装置，防止二次污染。透析机供水管路应选用无毒材料，并设置回路，尽量避免盲端和死腔，以避免滋生细菌和生物膜形成。

5.5.1.3采用间接供水模式时，应达到YY.1-.3的要求。

5.5.1.4　水处理系统的消毒和监测应遵循厂家的使用说明和YY/T的相关要求。

5.5.2透析机

5.5.2.1透析机排液管不应直接接入排水管，应有一定的气隔。

5.5.3血液透析浓缩液配制容器

5.5.3.1血液透析浓缩液配制桶应每日用透析用水清洗1次；应每周至少消毒1次，消毒剂的使用及残余量的测试应遵循消毒剂产品使用说明书。

5.5.3.2血液透析浓缩液配制桶滤芯应每周至少更换1次。

5.5.3.3碳酸氢盐浓缩物溶液应现用现配，当班次使用。

5.5.3.4若使用血液透析浓缩液集中供液系统，其消毒应符合YY8的相关要求。其消毒和监测应遵循厂家的使用说明。

5.5.4血液透析浓缩液盛装容器符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。

5.5.5各种透析器材应该在符合条件的库房内存放，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。一次性使用的无菌物品不应重复使用。一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。不应用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

5.6手卫生

5.6.1　应根据床位数和工作量在透析治疗区、隔离透析治疗区和血液透析治疗室配备非手触式流动水洗手设施和速干手消毒剂，以满足手卫生需求。

5.6.2　医务人员手卫生应符合WS/T的要求，手卫生时机见附录D。

5.7医疗废物管理：血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

6　血液透析器复用的管理

6.1　复用血液透析器应专人专用。

6.2　每次使用后应规范灭菌。

6.3　传染病患者或携带者血液透析器不应重复使用。

6.4　应采用血液透析器复用机灭菌。复用血液透析器消毒剂的使用应遵循消毒产品使用说明书，最长不应超过14天。

6.5　复用血液透析器下机后应及时处理。血液透析器的血室应无菌。血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒。血液透析器外壳应使用与血液透析器外部材料相适应的消毒液浸泡消毒。

6.6　血液透析器复用应参照《血液透析器复用操作规范》.

7　医院感染监测及其相关要求

7.1　透析用水的监测

7.1.1　反渗水电导率≤10μS/cm（25℃）；每天工作结束后应监测水硬度≤17.8mg/L；每天早上工作前应监测总氯量≤0.1mg/L，并做相应记录。

7.1.2　细菌监测应每月1次，采样部位为反渗水供水管路的末端，细菌数≤CFU/mL。细菌数≥50CFU/mL为预警水平。

7.1.3　内毒素监测应每3个月1次，采样部位为反渗水供水管路的末端，内毒素≤0.25EU/mL。内毒素≥0.EU/mL为预警水平。

7.1.4　化学污染物监测至少每年测定1次参考美国AAMI标准。

7.1.5　新安装的水处理系统，应该到有资质的检验机构进行水质检测，怀疑水处理系统有问题时应提高检测频次；如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。

7.2　血液透析液的监测

7.2.1　血液透析液的细菌和内毒素监测每年应覆盖所有透析机。

7.2.2　应每月进行血液透析液的细菌监测，在采样口的位置收集标本，细菌数≤CFU/ml。细菌数≥50CFU/mL为预警水平。

7.2.3　应每3个月进行血液透析液的内毒素监测，留取标本方法同细菌培养，内毒素≤0.5EU/mL。内毒素≥0.25EU/mL为预警水平。

7.2.4　超纯净透析液应每月进行细菌监测，在采样口的位置收集标本，细菌数≤0.1CFU/mL。超纯净透析液应每3个月进行内毒素监测，留取标本方法同细菌培养，内毒素≤0.03EU/mL。

7.2.5　自行配置的碳酸氢盐浓缩物溶液，应遵循YY8的要求进行监测，细菌总数应≤CFU/ml，真菌总数应不大于10CFU/ml，大肠杆菌应不得检出。

7.2.6　细菌检测可参考附录E，内毒素检测应遵循中国药典《细菌内毒素检查法》。

7.3　环境卫生学监测

7.3.1　每季度应对空气、血液透析机表面及医务人员手等进行微生物监测，登记并保留原始资料。

7.3.2　空气中的细菌菌落总数应≤4cfu/(5min·9cm直径平皿)，物体表面细菌菌落总数应≤10CFU/cm2,卫生手消毒后手表面的细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。

7.4　医院感染暴发监测

发生医院感染暴发时，应根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》与WS/T的相关规定进行处置、上报。

7.5　医院感染监测及处置

7.5.1　应监测并记录每位患者首次和其后每6个月一次的HBV、HCV、梅毒螺旋体及HIV感染的相关检查结果。

7.5.2　若患者在血液透析期间血清标志物及病毒核酸由阴性转为阳性，则为新发感染。若出现一例新发感染，医疗机构应启动原因调查，分析血液透析全过程，寻找高危因素和隐患并改进。

7.6　血管通路感染的监测

7.6.1　可开展血管通路感染的监测。

7.6.2　可通过使用抗菌药物、血培养结果阳性和血管部位出现脓液、发红或肿胀加剧来推断血流感染和血管通路感染。

附录A

血液透析室（中心）医院感染基本制度

A.1血液透析室（中心）医院感染预防与控制管理制度。

A.2血液透析室（中心）无菌技术操作制度。

A.3医务人员手卫生制度。

A.4医院感染相关知识培训制度

A.5血液透析室（中心）医院感染相关制度，包括参观与外来人员管理制度；更衣制度；医务人员职业安全防护制度；清洁消毒与隔离制度；仪器设备管理制度；日常清洁管理制度；环境清洁消毒效果监测制度；无菌物品管理制度；一次性物品管理制度；医疗废物管理制度等。

附录B

（规范性附录）

中心静脉导管连接与断开操作流程

B.1　中心静脉导管连接流程

B.1.1　进行手卫生，戴清洁手套。

B.1.2　夹闭导管（在去掉导管帽前夹闭导管，不应让无导管帽的导管失去控制）。

B.1.3　去除导管帽之前，消毒导管帽和导管接头相关部位。

B.1.4　去除导管帽，用新的消毒棉消毒每一个导管接头，用力彻底擦拭导管接头的侧面（螺纹）和末端，确保去除所有残留物（如血液）。

B.1.5　用新的消毒棉从导管接头向身体方向用力擦拭若干厘米的一段导管，手持导管待干。

B.1.6　分别用新的消毒棉消毒导管的每一个接头/支管，让导管接头尽可能短的时间处于开放状态。

B.1.7　应使导管处于无菌状态。一旦消毒，不应使导管接触非无菌表面。

B.1.8　连接无菌注射器，打开夹闭的导管，回抽血液，冲洗每一个导管。

B.1.9　在另一个支管重复上述操作。

B.1.10　用无菌技术将血路末端与中心静脉导管相连接。

B.1.11　脱手套，进行手卫生。

B.2　中心静脉导管断开流程

B.2.1　进行手卫生，戴清洁手套。

B.2.2　夹闭导管（断开前导管应一直夹闭。不应让无导管帽的导管失控）。

B.2.3　使用新的导管帽之前用合适的消毒剂消毒导管接头。

B.2.3.1　断开之前消毒连接部位，用新的消毒棉消毒导管接头。

B.2.3.2　从中心静脉导管上断开血管通路，用新的消毒棉消毒导管接头。用力彻底擦拭导管接头的侧面（螺纹）和末端，确保去除所有残留物（如血液）。

B.2.3.2.1　用新的消毒棉分别消毒中心静脉导管的每个支管，让导管接头尽可能短的时间处于开放状态。

B.2.4　应使导管处于无菌状态。一旦消毒，不应使导管接触非无菌表面。

B.2.5　用无菌技术旋进新的无菌导管帽。如果是用胶带固定导管帽，应使用警示标志。

B.2.6　确保导管仍然处于夹闭状态。

B.2.7　脱手套，进行手卫生。

附录C

水处理设备维护与保养要求

装置名称

使用要求

石英砂过滤器

根据用水量每周反洗1～2次。一般每年更换1次。

活性炭过滤器

反洗的周期为1～2次/周，建议每年更换1次。

树脂软化器

阳离子交换树脂一般每1～2年更换1次。

再生装置

其再生周期为每2天再生1次。

精密过滤器

过滤精度为5～10μm，一般2个月更换1次。

反渗透膜

每2～3年更换1次。

附录D

（规范性附录）

血液透析手卫生时机

手卫生时机种类

举例

接触病人前

进入透析单元给患者提供护理前，连接血管通路前，调节或拔除穿刺针前如：在安装管路、滤器、配药等操作前洗手或使用快速手消；测量血压、脉搏、查体、无创操作前洗手或使用快速手消。

无菌操作前

置管或接入导管前，处理插管及通路部位前，进行肠外用药准备前，进行静脉注射或静脉滴注药物前。

体液接触风险后

接触任何血液或体液后，接触污染液体后（如使用后的透析液），处理使用后的血液透析器、血液透析管路和冲洗桶后，进行伤口护理或换药后,用流动水洗手并进行卫生手消毒。

接触病人后

实施护理离开透析单元时，脱手套后

接触病人周围环境后

接触透析机后，接触透析单元其他物品后，离开透析单元时，脱手套后

附录E

（资料性附录）

血液透析液和透析用水细菌培养检测方法

E.1试样应在收集后4h内进行检测，或立即冷藏，并在收集后24h内检测。

E.2应采用常规的微生物检测方法（倾注平板法、涂布平板法、薄膜过滤法），不应采用接种环法。

E.3培养温度宜为17℃～23℃，培养时间宜为7d。

E.4培养基可选择胰化蛋白胨葡萄糖培养基（TGEA,Tryptoneglucoseextractagar）、R2A(Reasoner’s2Aagar)营养琼脂培养基或其他确认能提供相同结果的培养基，不应使用血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基。

表E.1胰化蛋白胨葡萄糖培养基成分列表

胰化蛋白胨葡萄糖培养基

Tryptoneglucoseextractagar(TGEA)

成分(别称/英文名字

浓度g/L

牛肉浸出粉(BeefExtract)

3

胰蛋白胨(Tryptone)

5

葡萄糖(Glucose/右旋糖dextrose)

1

琼脂(Agar)

15

pH7.0±0.2；25°C

表E.2R2A琼脂成分列表

R2A琼脂

Reasoner’s2Aagar

成分(别称/英文名字)

浓度g/L

酵母浸出粉(Yeastextract)

0.5

胰蛋白胨(Tryptone)

0.5

葡萄糖(Glucose/右旋糖dextrose)

0.5

酪蛋白胰酶消化物胨/胰酩胨(Caseinhydrolysate)

0.5

淀粉(Starch)

0.5

磷酸氢二钾(Di-potassiumphosphate)

0.3

硫酸镁(Magnesiumsulphate)

0.

丙酮酸钠(Sodiumpyruvate)

0.3

琼脂(Agar)

15.0

pH7.0±0.2；25°C

表E.3营养琼脂培养基成分列表

营养琼脂培养基(用于培养需氧菌)

NutritionAgar(NA)

成分(别称/英文名字)

浓度g/L

牛肉浸出粉(BeefExtract)

10

蛋白胨(Peptone)

5

氯化钠(SodiumChloride)

5

琼脂(Agar)

14

pH7.0±0.2；25°C

附件2

黑龙江省手术部（室）医院感染控制管理规范

1.范围

医院手术部（室）医院感染控制原则、环境控制、人员管理要求、无菌技术操作管理、预防性抗菌药物使用、仪器设备管理、物品管理、手术器械管理、医疗废物管理、卫生学监测与调查。

本标医院，其他设置手术部（室）的医疗机构可参照执行。

2.规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB医院消毒卫生标准

GB医用防护口罩技术要求

GB疫源地消毒总则

GB医院洁净手术部建筑技术规范

GB51洁净室施工及验收规范

WS.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范

WS.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范

WS.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

WS/T医务人员手卫生规范

WS/T医疗机构消毒技术规范、

WS/T医院空气净化管理规范

YY/T医用外科口罩技术要求

3.术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1手术部（室）operatingsuite

由手术间及其辅助用房组成，医院手术患者服务的独立部门。

3.2手术间operatingroom

对患者实施手术操作的房间。

3.2.1洁净手术间cleanoperatingroom

设置空气净化系统，达到GB要求的手术间。

3.2.2隔离手术间isolatedoperatingroom

实施污染手术或为传染性、感染性疾病患者手术的房间。

3.2.3负压手术间negative-pressureoperatingroom

设独立空气净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压，实施空气或呼吸道传播性疾病手术的房间。

3.2.4普通手术间generaloperatingroom

未设置空气净化系统，室内空气采用其它清洁消毒方法，卫生指标应达到我国GB要求的房间。

3.3限制区restrictedarea

为维持手术区域较高的环境卫生洁净程度,对人流、物流的进入进行严格限制的区域，包括手术间、刷手区和无菌物品存放间等。

3.4半限制区semi-restrictedarea

为维持手术区域一定的环境卫生洁净程度,对人流、物流进行限制的区域，包括术前准备间、器械间和麻醉恢复间。

3.5非限制区non-restrictedarea

无特殊洁净度要求的工作区域，包括办公区、休息区、更衣区和患者准备区（间）。

3.6外科手消毒surgicalhandwashing

外科手术前医务人员用皂液和流动水，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂常具有持续抗菌活性。

3.7外科手消毒剂surgicalhandantisepticagent

用于外科手术前医务人员手部皮肤消毒，以减少手部皮肤常居菌和清除暂居菌的消毒剂，包括冲洗型和免冲洗型。

4.医院感染控制原则

4.1医院手术部（室）应集中设置和管理。

4.2医院应建立手术部（室）医院感染基本制度，具体见附录A。

4.3手术部（室）建筑布局应符合国家的相关标准，医院感染控制的要求。

4.4医院应设隔离手术间或负压手术间，医院参照执行。

4.5根据手术部（室）洁净等级与感染风险合理安排手术的区域与台次。

4.6对特殊感染性疾病和急诊患者施行手术前，临床科室应通知手术部（室）做好相应的隔离准备。

4.7具备开展关节置换和医院，手术应在Ⅰ级洁净手术间进行。

4.8手术部（室）医院建设规划，使之与本单位的建设规模、任务和发展规划相适应，将手术部（室）的管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。

5.环境控制

5.1建筑布局要求

5.1.1手术部（室）应设置在独立区域，与临床手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。

5.1.2医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区。

5.1.3医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间。

5.1.4普通手术间墙面应平整，应采用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏；吊顶不应采用多缝的石膏板；门窗密闭性好。

5.1.5洁净手术间的建筑设施应符合GB要求。

5.1.6隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设缓冲间。

5.1.7非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备。

5.1.8每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m2。

5.1.9医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏。

5.1.10配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合WS/T要求，洗手设施不应它用。

5.2物体表面的清洁消毒

5.2.1应采取湿式清洁消毒方法。

5.2.2清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放。

5.2.3每天手术开始前30min宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少1m～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒。

5.2.4手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）

5.2.5每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒。

手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录B。

5.2.6突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒，普通手术间消毒后通风时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。

5.3空气污染控制

5.3.1手术进行中手术间的门应保持关闭。

5.3.2普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。对有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒。

5.3.3洁净手术部（室）各功能区域的空气净化系统应独立设置，洁净手术间空气净化系统符合GB的要求，负压手术间应采用独立空气净化系统。

5.3.4洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。

5.3.4.1空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。

5.3.4.2新风机组粗效滤网宜每2天清洁一次；粗效过滤器宜1月～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。

5.3.4.3末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力Pa或已经使用3年以上时宜更换。

5.3.4.4排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

5.3.4.5定期检查回风口过滤网，应每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。

5.3.4.6应于每天第1台手术前30min正常开启空气净化装置，环境参数应达到GB要求；每天术前应记录洁净手术间的静压差、温度、湿度；连台手术按5.2.3的要求进行物体表面清洁消毒后自净，自净时间：Ⅰ级洁净手术间≥10min，Ⅱ、Ⅲ级洁净手术间≥20min,Ⅳ级洁净手术间≥30min；每天手术结束清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30min。

6.人员管理要求

6.1人员管理要求

6.1.1手术部（室）人员配备应符合国家有关规定。

6.1.2医护人员、工医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。

6.1.3手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员≦3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间。

6.2着装要求

6.2.1工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。

6.2.2离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。

6.2.3手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣。

6.3医务人员职业安全防护

6.3.1手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T.2的要求。

6.3.2手术人员使用的医用外科口罩，应符合YY/T的要求。进行空气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合GB的要，必要时戴防护眼镜或防护面罩。

6.3.3医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种。

6.3.4医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可进行下1台手术。

6.3.5手术部（室）宜使用有安全防护装置的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具。

6.3.6医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程。

7.无菌技术操作管理

7.1严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范。

7.2无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换。

7.3手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染应重新更换。

7.4麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌。

7.5操作管理要求如下：

7.5.1手术区皮肤消毒应以清洁手术切口为中心由内向外15cm～20cm，感染切口应由外向内。

7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。

7.5.3手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换；使用的无菌溶液，应一人一用。

7.5.4术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递。

7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置。

8.预防性抗菌药物使用

8.1预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（年版）

8.2常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h。

8.3清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞mL，可在术中给予第2剂。

9.仪器设备管理

9.1手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明。

9.2仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录C。

9.3C型臂主机及显示器均应在手术间内。C型臂、显微镜等设备跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。

9.4直接与患者接触的设备管路及附件的清洗、消毒应遵循WS.2的规定。

9.5喉镜、硬镜、可视软镜、光棒、纤维支气管镜的清洁消毒处理，应参照生产厂家提供的方法，至少应达到高水平消毒。储存应符合国家的相关标准。

9.6医院麻醉机应采用麻醉机内部回路消毒机消毒，具体方法应按厂家提供的说明书进行消毒。对于急诊，特殊传染性疾病的患者用后应及时消毒。

10.物品管理

10.1手术部（室）应严格管理所用物品。

10.2灭菌物品应存放及有效期应符合WS.2的规定，灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用，应专人管理。

10.3一次性使用物品应在限制区外去除外层包装。

10.4一次性使用的无菌医疗物品（含植入物）应一次性使用。

10.5无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。

10.6重复使用物品的清洗消毒和灭菌应执行消毒供应管理的规定。

10.7重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗与消毒。

10.8手术部（室）所使用的消毒剂应合法有效，并在有效期内使用。使用方法应依据产品说明书，专人配置管理，并于其他药品分开放置。使用中的消毒剂依据WS/T中的要求进行有效浓度的监测并记录。

10.9体位用品，直接接触病人的应一人一用一清洁消毒，不直接接触病人的应一天一用一清洁消毒

11.手术器械管理

11.1手术器械应分类进行管理。

11.2重复使用的手术器械（含外来器械）、器具及物品的清洗消毒执行WS.1、WS.2、WS.3的规定。

12.医疗废物管理

12.1医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

12.2医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送。

12.3病理废物应装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识。

12.4医院具备污水集中处理系统，液体废物可直接排放；无污医院，应参照GB进行处理。

13.卫生学监测

13.1常规监测

13.1.1每日晨间由专人监测手术间温度、相对湿度等（洁净手术间静压差）并记录。

13.1.2术前（包括接台手术）由专人检查手术间、辅助间、内走廊环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁，物品设备是否有序。

13.1.3每季度对手术间、空气、物表、工作人员的手进行卫生学效果监测，1年内至少对所有术间抽查监测一次，若卫生学监测不符合国家标准或怀疑术后患者感染与手术室环境相关应及时监测。

13.2普通手术间监测

每周由专人监测空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记录。

13.3洁净手术部（室）监测

13.3.1洁净手术部(室）在建设竣工后应按照GB（）标准进行工程验收。

13.3.2洁净手术部（室）的空气净化系统除常规监测外，高效过滤器更换后应由有资质的质检部门对相关指标性能评价，并出具检测报告。

13.3.3空气净化系统环境卫生学指标监测应在物体表面擦拭清洁消毒后进行，不应对室内空气消毒。

附录A

手术部(室)医院感染基本制度

A.1手术部（室）医院感染预防与控制管理制度。

A.2手术部（室）无菌技术操作制度。

A.3手术人员手卫生制度。

A.4手术人员感染控制基本知识培训制度。

A.5手术部（室）医院预防感染相关制度，包括参观与外来人员管理制度；更衣制度；医护人员职业安全制度；手术部（室）清洁消毒与隔离制度；手术室仪器设备管理制度；手术器械管理制度；外来器械管理制度；感染手术的管理制度；手术室日常清洁管理制度；手术室环境清洁消毒效果监测制度；手术敷料管理制度；接送手术患者制度；手术室无菌物品管理制度；一次性物品管理制度；病理标本送检制度；医疗废物管理制度；腔镜器械管理制度等。

A.6洁净系统管理制度和空调净化设备过滤器阻力和空调器积水盘清洁度的日常监测记录制度等。

A.7麻醉科医院感染基本制度,医院感染控制基本知识培训制度；清洁消毒制度；无菌物品的使用管理制度；可重复使用物品管理制度；PACU消毒隔离制度；医疗废物管理制度；麻醉机的消毒管理制度；医务人员职业安全制度等。

附录B

手术部（室）清洁与消毒基本要求

项目

手术前30min

手术之间

每天

每周

地面（手术区域、暴露区域）a

√

√

√

√

所有地面

√

√

内外走廊

√

√

√

物体表面（手术区域、暴露区域）

√

√

√

√

手术床各部位

√

√

√

√

手术凳（表面及凳腿）

√

√

√

器械台、仪器车、污物车等各种车辆

√

√

√

手术间墙壁、天花板、玻璃、输液滑轨

√

无影灯

√

√

√

无影灯臂

√

√

中央负压吸引器连接部（终端、台上台下）

√

√

√

√

移动式负压吸引器（瓶间连接管）

√

√

√

√

回风口栏珊

√

√

√

新风口及过滤网、空调、消毒设施

√

一次性物品柜、药品柜内

√

保温柜、冷藏柜内

√

体位垫、血压计袖带

√

√

√

手术间所有仪器设备如电刀、双极电凝器、显微镜、麻醉机、监护仪、体外循环机、超声、仪器电线和各种连线等

√

√

√

电脑、键盘、鼠标、电话、操作面板

√

√

病人转运车

√

√

注：以上建议为正常情况下执行频度，有污染或其它情况时应及时进行清洁消毒处理。

a地面清洁消毒每日不少于3次。

附录C手术部（室）仪器清洁消毒要求

C.1手术动力设备包括气动式和电动式两种，动力工具使用完毕后应立即清洁，一般没有电路的机械部分拆卸后可用清水洗；带有电路的部件用湿布擦试，各孔隙可喷入专用清洗剂，用布擦干。

C.2主机清洁：断开电源，用75%酒精或清水擦拭。

C.3脚踏开关的清洁：用75%酒精或清水擦拭，避免用水浸泡，建议用塑料保护套保护脚踏开关，避免血液和液体污染。

C.4电池的清洁：用干布擦干，避免水浸泡。

C.5手柄的清洗：用专用清洁剂清洗，干布擦干或用高压气枪吹干。

C.6器械组件的清洗：拆开各组件，如钻头、锯片、磨头等用流动水清洗，放入在酶液中浸泡，再用流动水冲洗、擦干。

C.7动力工具的灭菌参照产品的使用说明书，采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷或过氧化氢等离子等低温灭菌方法。

C.8加温输液器、充气升温机和手术间的温箱均可用75%酒精或清水擦拭，一用一清洁消毒。

C.9医务人员清洗消毒操作时应按WS.2进行防护。

附件3

医院医院感染控制管理规范

1.范围

医院分娩区管理要求、建筑布局、环境控制、人员管理要求、无菌技术操作管理、医疗废物管理、卫生学监测。

本标准适用于设置分娩区的各级各类医疗保健机构。

2.规范引用性文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修订版）适用于本文件。

GB医院消毒卫生标准

GB医用防护口罩技术要求

GB医院洁净手术部建筑技术规范

GB医疗机构水污染排放标准

WS.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范

WS.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

WS/T医务人员手卫生规范

WS/T医疗机构消毒技术规范

WS/T医院空气净化管理规范

WS/T医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范

YY/T医用外科口罩技术要求

医疗废物管理条例国务院令第号发布

医院手术部（室）管理规范（试行）原卫生部年版

消毒管理办法原卫生部年版

医院感染管理办法原卫生部年版

黑龙江省助产技术基本标准（黑卫妇社发[]号）

黑龙江省助产技术管理办法（黑卫妇社发[]号）

助产士规范化培训教材人民卫生出版社年2月

3.术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1分娩区deliveryarea

作为妇产科的一个重要部门，是临产产妇待产和分娩的场所，以助产工作为主，其功能是满足产妇待产、分娩过程中的生理需要、活动需要、安全需要及情感需要。

3.2分娩室deliveryroom

是孕产妇阴道分娩的房间，其设施应满足孕产妇分娩过程中的生理需要和助产工作需要。

3.3隔离分娩室isolateddeliveryroom

用于感染性疾病患者分娩的房间。

3.4待产室labourroom

是临产产妇在即将分娩前进行常规查体和产科检查的场所。

3.5隔离待产室isolatedlabourroom

用于感染性疾病患者待产的房间。

3.6助产技术assistedreproductivetechnology

指医务人员协助产妇完成分娩的技术。通常包括正常产程的处理、会阴切开缝合术、胎头吸引术、产钳术、内倒转术、臀位牵引术、剖宫产术等。

4.管理要求

4.1凡开展助产技术服务的医疗保健机构，科室房屋面积、人员资质、设备和药品配备均应符合《黑龙江省助产技术服务基本标准》，满足感染防控的要求。在医疗机构执业许可证上登记注册产科，并获得《母婴保健技术服务执业许可证》。

4.2开展助产技术服务的医疗保健机构应当严医院感染管理和消毒管理的规定，医院感染管理制度，医院感染。医疗医院感染防控工作纳入医疗质量管理。

4.3医院分娩区应医院感染相关工作制度和质量控制标准，具体见附录A。医院感染质量控制与监测工作。

4.4分娩区建筑布局应符合国家的相关标准，设置在相对独立的区域，与母婴室、新生儿室、手术室邻近。新设立的分娩区医护人员、孕产妇、污物通道应分别设置，互不交叉，与外界相连处应设缓冲区，满足感染控制的要求。

5.建筑布局

5.1分娩区根据功能需要应设换鞋处、更衣室、卫生间、待产室、分娩室、污物处理室及通道，有条件的医疗机构可设手术室。

5.1.1待产室：应设普通待产室、隔离待产室，面积均不少于15平方米。应与分娩室、隔离分娩室相邻，还应设有卫生间。

5.1.2分娩室：应设普通分娩室、隔离分娩室、刷手间、无菌物品存放间或无菌物品柜。分娩室宜与手术室相邻，分娩室的门应设自动或自由式里外开双扇门，便于推车出入，内墙面、地面要有防水处理，便于清洁和消毒。室内空调应具有调温功能。普通分娩室面积不少于40平方米，隔离分娩室不少于20平方米。5.1.3手术室：有条件的医疗机构可在分娩区内设手术室，其设置应符合卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》，分娩室与手术室之间应设缓冲区和实际屏障。分娩区内未设手术室的医疗机构，应在院内综合手术室设产科专用手术间和产后观察床。手术间面积不少于30平方米。

5.2医院感染控制要求分为限制区、半限制区和非限制区。

5.2.1限制区：包括手术室、分娩室、隔离分娩室、刷手间、无菌物品存放间或无菌物品柜。

5.2.2半限制区：包括待产室、隔离待产室、卫生间。

5.2.3非限制区：包括医护办公室、更衣室、换鞋处、工作人员卫生间、沐浴间。

5.3待产室应配备非手触式洗手设施和速干手消毒剂。分娩室应配备刷手池，相邻两个分娩间设置一个刷手池，一个产床配备一个水龙头，应配备非手触式洗手设施，洗手液、手消毒剂的出液器以非手触式为宜。

5.4分娩区应设污物通道和用后器械预处理室，符合院内感染控制规范要求。

6.环境控制

6.1环境空气消毒

待产室、分娩室每日使用前后应进行空气消毒，并记录。空气消毒可选择以下方式：

自然通风，每日通风≥2次，每次≥30min；

安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统；

空气洁净技术，应遵循GB的规定；

空气消毒器，如循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器；

紫外线灯照射消毒，应遵循WS/T的规定。

6.2物体表面清洁与消毒，具体见附录B

6.2.1每日清晨对待产室、分娩室所有环境进行湿式清洁，每日工作结束后进行终末消毒。每台分娩后对分娩室的产床及其周围所有物体表面进行清洁消毒。被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁消毒，并记录。

6.2.2普通患者交叉使用的医疗设备表面，直接接触患者的部分应每人次使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每日清洁消毒。新生儿辐射台应每人次使用后清洁消毒，每周终末消毒。

6.2.3隔离待产室、隔离分娩室的仪器设备应专室专用，每人次清洁消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。

6.2.4接送产妇的平车、轮椅保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。

6.3地面清洁与消毒

地面每日清洁消毒不少于2次，并记录；被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。

6.4保洁用具清洁与消毒

清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用，并有明确的颜色标识；用后分开清洗消毒，干燥备用。

7.人员管理要求

7.1医务人员基本要求

7.1.1医务人员，包括辅助人员、进修人员、实（见）习人员医院感染预防与控制基本知识培训和继续教育。从事助产技术的人员每年至少培训一次。

7.1.2医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应暂时离岗或调岗。医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。

7.2医务人员的着装要求

7.2.1工作人员进入分娩区，应先进行手卫生，再更换刷手服、鞋帽、医用外科口罩等。

7.2.2接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴无菌口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。诊疗过程中应严格执行无菌技术操作原则，遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。

7.2.3分娩室内工作人员不应携带手机和佩戴耳环、戒指、手镯、手表等饰物。

7.2.4离开分娩室时应将手术服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。

7.2.5分娩室工作人员临时外出时需更换鞋和穿着专用外出衣。

7.2.6刷手服、手术服面料应舒适、透气、防渗透、纤维不易脱落、不起静电；用后及时清洗、消毒或灭菌。若使用布帽应每日清洁。感染性疾病患者分娩时，工作人员宜穿戴一次性手术服和手术帽。

7.2.7专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥；每日清洁或消毒，遇污染及时更换。

7.3医务人员职业安全防护

7.3.1分娩室应配备具有防止血液、体液渗透、喷溅的个人防护设备，如护目镜、防护面屏及全遮盖式手术帽等，并符合YY/T.2-的要求。

7.3.2助产人员使用的医用外科口罩，应符合YY/T的要求。进行经空气传播疾病患者的分娩，应佩戴一次性医用防护口罩，并符合GB的要求。

7.3.3医务人员应定期体检及进行必要的免疫接种。

7.3.4医务人员为感染性疾病患者助产分娩后或手术服被血液、体液污染时，应及时沐浴并重新更换，方可进行下一台手术。

7.3.5医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程，防止针刺伤。

7.4产妇的安置与隔离

7.4.1产妇的安置与隔离应遵循以下原则：应将感染、疑似感染产妇与非感染产妇分区安置。对有感染性疾病的孕产妇，应隔离待产、隔离分娩；医护人员在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取相应的隔离与预防措施；所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。

7.4.2产妇分娩前应用温开水清洁外阴部，更换清洁患者服。

7.4.3待产室、分娩室床上所有织物均应一人一用一更换。

7.5陪护人员管理

7.5.1陪护人员进入待产室应换鞋、更换专用隔离服。隔离服专人专用，用后清洗消毒。

7.5.2严格限制进入待产室的陪护人员数量，谢绝患有呼吸道传染病的陪护人员。

7.5.3陪护人员进出待产室应执行手卫生。

8.无菌技术操作管理

8.1医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

8.2可重复使用的手术器械按WS.3的要求检查各种无菌包，对湿包、可疑污染、包装破损或灭菌不合格的器械包、敷料包等不应使用，按WS.2的标准重新进行处理。

8.3无菌物品应在最接近手术使用的时间打开。手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中干罐储存无菌持物钳及容器使用时间不应超过4h。

8.4手术过程中需更换手术衣时，应按脱手术衣→脱手套→外科手消毒→穿手术衣→戴手套顺序进行；术中疑手套破损时，应及时更换。

8.5手术中使用的无菌溶液应一人一用。

8.6术中传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递。

9.医疗废物管理

9.1医疗废物的处理应遵循国家医疗废物管理的相关规定进行分类收集。

9.2医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送。

9.3病理性废物应装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识。

9.4非感染性胎盘应归产妇所有。可能造成传染病传播的胎盘、产妇放弃或捐献的胎盘，应按照《传染病防治法》及《医疗废物管理条例》有关规定处理。

9.5感染性疾病的产妇用后的一次性用品应放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。

9.6医院具备污水集中处理系统，液体废物可直接排放；无污医院，应参照GB进行处理。

10.卫生学监测

10.1应每季度对物体表面、环境空气进行消毒效果监测，以及对使用中皮肤黏膜消毒剂进行染菌量监测，监测方法遵照WS/T。

10.2应每季度对医生、助产士进行手卫生效果监测，监测方法应按照WS/T方法进行。

10.3应对监测资料进行汇总，分析相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。

附录A

医院感染基本制度

A.1医院感染预防与控制管理制度。

A.2分娩区无菌技术操作制度。

A.3分娩区手卫生制度。

A.4医院感染控制相关知识培训制度。

A.5医院感染相关制度，包括陪护人员管理制度、医护人员职业安全制度、分娩区清洁消毒与隔离制度、分娩区仪器设备管理制度、分娩区环境清洁消毒效果监测制度、分娩区无菌物品管理制度、医疗废物管理制度。

附录B

分娩区清洁与消毒基本要求

表B.1分娩室清洁与消毒基本要求

项目

每天工作前30min

每人次使用后

每天工作结束后

每周

所有地面

√

√

√

产床及其周围物体表面、地面

√

√

√

√

器械台、仪器车

√

√

√

√

墙壁、门窗、空气消毒设备、天花板、棚灯

√

负压吸引器

√

空气消毒设施开启

√

√

√

仪器设备

√

√

√

无菌物品柜、药品柜

√

√

√

诊疗用品（氧气湿化瓶、复苏气囊、新生儿秤、体温计、血压计、止血带等）

√

√

新生儿辐射台

√

√

√

其他物体表面（平车、轮椅等）

√

√

污物桶

√

√

注：1.分娩室环境清洁消毒方式、频次及消毒剂浓度选择应参照WS/T、WS/T和本规范6.2执行。

2.以上建议为正常情况下执行频次，有污染或其它情况时应及时进行清洁消毒处理。

3.循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器等，应根据说明书定期更换紫外线灯管和清洁、更换滤网。

表B.2待产室清洁与消毒基本要求

项目

每天工作前30min

每人次使用后

每天工作结束后

每周

所有地面

√

√

√

待产床、床头柜及其周围物体表面、地面

√

√

√

√

仪器车

√

√

√

墙壁、门窗、空气消毒设备、天花板、棚灯

√

通风或空气消毒设施开启

√

√

仪器设备

√

√

√

√

导乐待产设施

√

√

诊疗用品（氧气湿化瓶、体温计、血压计、止血带等）

√

√

其他物体表面（平车、轮椅等）

√

√

污物桶

√

√

注：1.待产室环境清洁消毒方式、频次及消毒剂浓度选择应参照WS/T、WS/T和本规范6.2执行。

2.以上建议为正常情况下执行频次，有污染或其它情况时应及时进行清洁消毒处理。

3.循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器等，根据说明书定期更换紫外线灯管和清洁、更换滤网；紫外线灯清洁，应遵循WS/T的规定。

关于印发《黑龙江省血液透析室（中心）医院感染控制管理规范的通知》（黑卫医规发〔〕18号）政策解读

年5月7日省卫生计生委印发了《黑龙江省血液透析室（中心）医院感染控制管理规范的通知》（黑卫医规发〔〕18号，以下简称《通知》）现解读如下：

一、《通知》出台背景

为规范相关重点科室的管理，使现行国家标准更适合我省实际情况，增加可操作性，我委结合本省实际，对血液透析室（中心）、手术部（室）、医院感染控制管理的细节进行具体化。三项规范由省医院感染质控中心组织完成，《黑龙江省血液透析室（中心）医院感染管理规范》由省内哈尔滨医院、哈尔滨医院、医院、医院、医院的医院感染管理、透析室、护理专家，省卫生监督局相关人员，参考国家血液透析中心基本标准和管理规范，经过五次共同讨论生成本规范。《黑龙江省手术部（室）医院感染控制管理规范》由省级感染管理质量控制中心的相关人员、省内感控管理人员（感控专家）、省卫医院感染控制管理小组，经过五次的反复修订而形成此规范。《医院医院感染管理规范》由省内医院（包括哈医院）的感染监控科负责人和相关专科护士长，以及卫生监督部门相关人员进行讨论，根据讨论意见共进行了五次修改，最终定稿本规范。

二、《通知》主要内容

《黑龙江省血液透析室（中心）医院感染管理规范》依据《医疗机构血液透析室管理规范》，规定了血液透析室（中心）的医院感染管理要求、预防与控制、监测要求及血液透析器复用管理的要求，根据省情实际自行创设了透析室（中心）手卫生、传染病防控、血液透析器复用管理等规定。参考外省做法，医院感染监测及处置方法和血管通路感染的监测规定。《黑龙江省手术部（室）医院感染控制管理规范》依据《医院消毒卫生标准、医院洁净手术部建筑技术规范医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范、医务人员手卫生规范》等，规定了黑龙江省手术部（室）医院感染控制管理规范根据省情实际自行创设了黑龙江省手术部（室）医院感染控制管理规范参考外省做法，规定了黑龙江省手术部（室）医院感染控制管理规范。《医院医院感染管理规范》依据《GB医院消毒卫生标准》（年11月01日施行）、《WS/T医院空气净化管理规范》（年08月01日施行）、《WS/T医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（年06月01日施行）医院分娩区的环境控制要求、分娩区清洁与消毒基本要求和卫生学监测要求。依据《GB医院洁净手术部建筑技术规范》（年06月01日施行）、《医院手术部（室）管理规范（试行）》（年原卫生部令第90号）和《黑龙江省助产技术基本标准》（黑卫妇社发〔〕号），并参考《助产士规范化培训教材》（人民卫生出版社年2月），医院分娩区的建筑布局要求。依据《医院感染管理办法》（年原卫生部令第48号），《黑龙江省助产技术基本标准》（黑卫妇社发〔〕号）医院分娩区的管医院感染防控相关的专科制度。依据《WS/T医务人员手卫生规范》（年12月01日施行）、《WS/T医疗机构消毒技术规范》（年08月01日施行）医院分娩区的人员管理要求，根据省情实际和目前国内医疗机构普遍实施的陪医院分娩区陪护人员的管理规定。

三、《通知》的进度安排

《通知》要求各级卫生计生行政部门认真组织辖区内医疗机构学习，使三项管理规范能更好的指导医疗机构感染控制管理工作，三项管理规范的通知从印发之日起执行，各市地自行组织宣教学习。