在腔镜手术成为主流、机器人手术成为前沿的微创外科时代，积极推动深肌松管理在手术科室的临床应用。

自年Delaitre首次报道腹腔镜脾切除术以来，腹腔镜下的脾切除就迎来了快速发展期。

因为与传统开放手术相比，腔镜手术创伤更小，术后发生切口疝的可能性更低，并且镜头可以实现术野放大，最大限度地减低误伤血管和组织可能。

如今以腔镜方式行脾切已经成为了普通外科中较为常规的手术方式，并取代了开腹手术，成为正常体积脾脏切除的首选术式。

01.腹腔镜脾切除术，面临重重困难

在临床工作中需要行手术切除的脾脏多为病理性肿大的脾脏，甚至为巨脾。

脾脏位于左上腹的解剖位置和脾蒂丰富血供直接决定了手术入路及暴露困难，且巨大脾脏占据了手术操作空间，为本来就难以暴露的操作野又增加了不小的难度。

另外，巨脾的病理基础决定了其本身存在侧支循环丰富、血管曲张的问题，这会增加术中难控性大出血风险，让巨脾切除术难上加难。

增加气腹压的风险

面对术野小、操作空间受限的问题，外科医生往往会要求增加气腹压力以达到满意暴露。

但通过高气腹压实现的满意暴露是以高循环及呼吸系统风险作为代价的：

高气腹压会导致全身血管阻力升高、促血管收缩激素释放、心动过缓甚至造成心脏停搏；

高气腹压还会使肺泡二氧化碳分压上升、导致高碳酸血症甚至造成呼吸性酸中毒，威胁患者的手术安全；

高气腹压尚不利于患者围术期的镇痛管理，直接影响患者术后的快速康复。

02.深肌松，实现低气腹压和良好暴露的共赢

既要满意暴露，又要低气腹压，如何才能得一双全法实现手术安全和术后低并发症的共赢呢？浙江大医院的经验或许可以给我们一些启示。

简要病史

患者，女，32岁，诊断为肝豆状核变性继发脾亢。

完善术前检查排除绝对手术禁忌后行腹腔镜下脾脏切除术。

患者术前检查显示三系下降（视频中并未提供具体数值，在此不详述），心肺功能无殊，否认慢性病史。

常规深肌松麻醉诱导，罗库溴铵维持肌松，术中实施肌松检测，气腹压力维持在12mmHg。

术后使用舒更葡糖钠特异性拮抗肌松，TOF值在2分钟内恢复到%。

专家点评

楼健颖教授

浙江大医院肝胆胰外科副主任医师

患者因肝豆状核变性继发脾脏增大，术前存在内科难以纠正的三系下降，具有脾切的手术指征。为解决这一问题，我们安排了腹腔镜脾脏切除术。

腹腔镜手术的首要要求就是良好的术野暴露，因此在本次手术中，我们采用了左侧抬高45°~60°的头高位帮助暴露脾脏，保证了满意暴露的体位基础。

其次，我们采用了可逆深肌松的技术，在全程12mmHg的低气腹压条件下实现了满意暴露，同时保证了手术安全。

另外，因为舒更葡糖钠的特异性快速可逆肌松作用，我们也不必担心术后肌松药物带来的残余和副作用。

推而广之，我认为在肝胆以及胰腺的腹腔镜手术中也可以积极使用可逆深肌松技术，在保证低气腹压不干扰呼吸循环系统正常生理条件的情况下实现满意暴露，成就外科和麻醉科的共赢。

邬伟东教授

浙江大医院麻醉科主任医师

在本例手术中，我们与外科联合实施了特殊的麻醉方案，即可逆深肌松。

同时我们加强了患者的体温、循环监护，将其引入了快速康复管理流程，以便通过全面立体的围术期管理实现疼痛更少、并发症更少的快速康复。

诱导时我们使用了罗库溴铵3倍ED95的剂量，TOF值快速归0。

深肌松状态下术中气腹压力维持在10~12mmHg，在减少循环负荷的同时也得到了外科医生对于手术视野的肯定。

术后TOF升至10%~20%时予以舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵的肌松作用，2分钟内患者便恢复意识、自主呼吸和肌力。

严敏教授

浙江大医院麻醉科主任

随着外科技术的发展，微创的概念已经被众多科室接受。

而微创手术尤其是腔镜手术中，为了满足外科医生对术野的要求，深肌松理念就必须要引入并普及。

如今伴随肌松监测和肌松拮抗技术的发展，以及新药的临床应用，术中实现“深肌松”变得更加容易。

这不仅有利于患者术后的快速康复，也有利于麻醉科围术期医学理念的发展。

我相信，深肌松将是未来微创外科发展的新趋势，更是围术期管理中外科与麻醉科必将达成的新共识。

总结与展望

在腔镜手术成为主流、机器人手术成为前沿的微创外科时代，积极推动深肌松管理在（包括但不局限于普通外科、泌尿外科等）手术科室的临床应用。

这将从根本上解决术中完全制动，保证良好的手术空间，同时减少患者术后疼痛主诉，帮助消化道功能快速恢复，并降低呼吸循环系统并发症的发生概率，进而强化外科医生与麻醉医生的合作，利于快速康复外科的发展。

来源：医学界外科频道

排版：张旭

校对：于丽水

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