当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘诊断 >> 胃癌诊治难点中国专家共识
难点1：胃癌的高风险人群筛查及其健康管理
推荐意见1：胃癌高风险人群须定期进行胃癌筛查，根据结果决定后续随访频率。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：胃癌高风险人群需要科学合理的健康管理。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见3：临床上符合遗传性弥漫型胃癌（HDGC）、林奇综合征或明确肿瘤家族史者，推荐尽早筛查、评估遗传风险，在遗传咨询师指导下进行相关基因检测。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点2：遗传性胃癌诊断、预防和管理
1HDGC类型须进行分子诊断及预防管理
推荐意见1：推荐符合HDGC临床诊断标准的家系进行CDH1胚系基因突变检测。
证据等级：低；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：对无症状的CDH1致病性胚系基因突变携带者，推荐在20～30岁之间进行预防性的全胃切除术，不须清扫淋巴结。预防性切除需要慎重考虑病人意愿，对发病风险、手术安全性及生活质量进行评估。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：79%
推荐意见3：未接受预防性胃切除术者，推荐每年行1次胃镜检查，包括30个随机位点的活组织检查。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：92%
推荐意见4：一旦内镜活组织检查阳性，无论年龄大小，均建议行根治性全胃切除术。
证据等级：极低；推荐级别：强；专家组赞同率：96%
推荐意见5：建议CDH1基因突变的女性从30岁开始每年进行乳房磁共振检查。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
2FIGC类型遗传背景目前尚不清楚，不推荐常规进行分子生物学诊断
推荐意见6：目前尚无高级别循证医学证据推荐FIGC高危病人进行预防性治疗。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见7：在肠型胃癌病人或FIGC聚集的家庭中，建议家庭成员进行预防性的HP根除治疗。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：96%
3GAPPS类型是一种以胃表型为主的FAP变异型，目前尚无依据进行预防性胃切除术
推荐意见8：GAPPS者推荐定期进行内镜检查，随机活组织检查监测，切除大和（或）不规则的息肉。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点3：胃癌病人是否需要常规检测并根除HP
推荐意见1：推荐早期胃癌病人行内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）或部分胃切除术后常规检测并根除HP。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：局部进展期胃癌（LAGC）行根治术后清除HP可能有助于改善术后胃萎缩及肠化生，可根据临床需求根除。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见3：对于不可手术的进展期或转移性胃癌病人，不推荐病人接受HP根除治疗。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：96%
难点4：EUS和18F标记氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像（18F-FDGPET-CT）是否应该常规用于胃癌分期检查
推荐意见1：对于早期胃癌，须评估内镜下切除可能性时，推荐使用EUS进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：对于除外远处转移的LAGC病人，不常规推荐EUS进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见3：对于初治的LAGC怀疑远处转移者推荐使用18F-FDGPET-CT进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见4：行胃癌根治术后病人不常规推荐18FFDGPET-CT进行随访监测，但对于病理学分期晚、可疑复发但经增强CT未见明确提示者，可考虑行18F-FDGPET-CT。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见5：对于新辅助治疗病人，不常规推荐EUS分期评估疗效。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见6：早期胃癌、特殊病理学类型如印戒细胞癌或弥漫型胃癌、特殊转移模式如腹膜转移等对氟脱氧葡萄糖（FDG）的摄取率低，检出率低，不常规推荐18F-FDGPET-CT。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见7：对有条件的单位，推荐对进展期胃癌病人化疗前和化疗早期应用18F-FDGPET-CT进行评估疗效。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点5：胃腺癌或食管胃结合部腺癌（AEG）病人常规检测的分子标记物及其价值
推荐意见1：对于胃腺癌或AEG病人，胃癌标本常规行HER2检测（证据等级：高；推荐级别：强）。胃癌标本常规行PD-L1、MSI、EBV及TMB检测（证据等级：中；推荐级别：弱）。专家组赞同率：%。
推荐意见2：不常规推荐针对胃癌病人样本通过高通量测序手段进行基因检测。仅在特殊情况下考虑，如特殊病理学类型、特殊临床生物学行为、治疗手段有限、遗传性胃癌筛查等。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点6：晚期胃癌二线或三线化疗的考量因素及其合理使用，以及临床实践与临床研究的差异
推荐意见1：晚期胃癌二线或三线化疗的临床实践中考量因素包括：（1）分子标记物表达状态（参考难点5及难点36），如HER2、MSI-H／dMMR、EBER、PD-L1。（2）肿瘤负荷分布及范围、并发症风险（梗阻、疼痛、出血等）、可能的局部治疗手段等。（3）既往药物治疗的疗效与不良反应。（4）营养及体力状况评分。（5）年龄及基础疾病。（6）治疗意愿及及社会经济学因素。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：胃癌二、三线治疗困难，积极推荐病人参加新药临床研究，但要求具备良好体力状况及依从性，提供组织学或血液学标本，通过包括高通量测序在内的多种检测手段筛选更多标记物；慎重筛选肿瘤负荷较大的胃癌二、三线病人。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
难点7：LAGC病人腹腔镜探查的适应证及注意事项
推荐意见：LAGC病人腹腔镜探查的推荐适应证是临床分期为cT1b及以上的ⅠB-Ⅲ期［第8版美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）TNM分期］胃癌病人，尤其是临床分期为cT3/T4、Borrmann4型胃癌或肿瘤直径≥8cmBorrmann3型胃癌，以及影像学检查提示Bulky转移淋巴结或怀疑腹膜转移的LAGC病人。
证据等级：低；推荐级别：强；专家组赞同率：%
难点8：ESD术后切缘阳性的后续治疗原则
推荐意见1：ESD术后VM阳性推荐追加外科手术切除及淋巴结清扫。
证据等级：低；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：ESD术后HM阳性则须判断除切缘阳性之外是否包含其他非根治性因素，如否，除追加手术外，局部控制手段如ESD、电凝，甚至密切随访均可作为可选治疗方式。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：96%
难点9：胃癌根治性切除术（含内镜切除）后随访及其时限
推荐意见1：胃癌根治性切除术（含内镜切除）后应定期规律随访，以便及时发现肿瘤复发转移和胃切除术后远期并发症。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：胃癌根治性切除术（含内镜切除）后症状恶化和出现新发症状时，应随时随访，根据情况选择相应检查。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见3：胃癌行内镜治愈性切除术后建议随访频率为术后前1～2年每3～6个月1次，之后每6～12个月1次至术后5年；随访内容包括每3～6个月1次的临床病史、体格检查、CEA和CA19-9检测、HP检测、ECOGPS评分、体重监测和每年1次的胸腹盆CT或超声检查，胃镜检查第1年每6个月1次，之后每1～3年1次（证据等级：中；推荐级别：强）；5年后每年随访1次，随访内容包括胸腹盆增强CT、胃镜检查（证据等级：中；推荐级别：弱）。专家组赞同率：96%。
推荐意见4：进展期胃癌根治切除术后建议随访频率：术后前2年每3个月1次，之后每6个月1次，至术后5年；随访内容包括每3个月1次的临床病史、体格检查、血CEA和CA19-9检测、ECOGPS评分、体重监测和每6个月1次的胸腹盆CT或超声（证据等级：中；推荐级别：强）；5年后每年随访1次，随访内容包括胸腹盆增强CT、胃镜（证据等级：中；推荐级别：弱）。专家组赞同率：96%。
难点10：腹腔镜胃癌手术的适应证，以及除临床分期以外的其他考量因素
推荐意见1：腹腔镜胃癌手术的适应证包括：（1）胃癌探查及分期。（2）胃癌肿瘤浸润深度T4a期并可达到D2根治性切除。（3）胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期。（4）晚期胃癌短路手术。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：93%
推荐意见2：除临床分期外，心肺功能不全、不能耐受CO2气腹、须急诊手术的胃癌病人均不建议行腹腔镜胃癌手术。此外，若在腹腔镜探查过程中发现肿瘤浸润周围组织严重、淋巴结融合成团、不能明确肿瘤切缘及切缘可疑阳性时，须及时中转开放手术。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：96%
推荐意见3：推荐以下情况可作为临床探索性手术的适应证：（1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除。（2）晚期胃癌姑息性胃切除术。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：93%
难点11：直接接受胃癌根治术后病人如何选择辅助化疗方案，Ⅰ期胃癌术后是否需要行辅助化疗
推荐意见1：接受D2淋巴结清扫并实现R0切除的胃癌病人，主要根据分期决定辅助治疗方案。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：Ⅱ期胃癌术后原则上首先考虑S-1单药术后1年（证据等级：高；推荐级别：强）；也可考虑XELOX方案（卡培他滨联合奥沙利铂）术后8周期（证据等级：高；推荐级别：强）。专家组赞同率：%。
推荐意见3：Ⅲ期胃癌术后原则上首先考虑XELOX方案（证据等级：高，推荐级别：强）；或SOX方案（S-1联合奥沙利铂）术后8周期（证据等级：高，推荐级别：强）；或S-1联合多西他赛（证据等级：中；推荐级别：弱）；不能耐受上述方案者可考虑其他双药治疗方案如卡培他滨联合顺铂或FOLFOX方案等（证据等级：低；推荐级别：弱）。如高龄、体弱、合并多种基础疾病可考虑S-1单药术后1年（证据等级：高；推荐级别：强）。专家组赞同率：%。
推荐意见4：ⅣA期胃癌术后病人推荐参加临床研究，或遵循Ⅲ期胃癌术后辅助治疗方案。
证据等级：低，推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见5：Ⅰ期胃癌病人手术后不推荐辅助化疗，可考虑参加临床研究。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点12：胃癌新辅助治疗的适应人群、治疗模式及临床疗效评价
推荐意见1：胃癌疗效评价遵从实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：新辅助治疗的适应人群为临床分期T3及以上或伴有淋巴结转移者。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见3：新辅助化疗较单纯根治手术可改善LAGC病人生存，推荐方案如三药方案FLOT方案（多西紫杉醇+奥沙利铂+5-氟尿嘧啶）（证据等级：中；推荐级别：弱），DOS方案（多西紫杉醇+奥沙利铂+S-1）（证据等级：中；推荐级别：弱）；或两药方案如SOX方案（证据等级：高；推荐级别：强）。专家组赞同率：%。
推荐意见4：AEG可能采用同步放化疗模式，须经MDT讨论后谨慎应用。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见5：HER2阳性病人采用含有曲妥珠单抗的新辅助化疗仅开展小样本Ⅱ期研究，不推荐在临床实践中常规应用，可经MDT讨论后谨慎应用。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点13：对于新辅助治疗后肿瘤退缩或降期者，如何决定
根治手术的切除范围及淋巴结清扫范围
推荐意见：新辅助治疗后肿瘤退缩或降期者，应按照基线切除；对于食管胃结合部肿瘤，可根据退缩后肿瘤确定近切缘行原发灶切除，建议必要时对近切缘进行术中冰冻切片病理学检查以保证R0切除，推荐行常规的D2淋巴结清扫。
证据级别：中；推荐级别：强；专家组赞同率：96%
难点14：胃癌新辅助治疗疗效欠佳但仍未见远处转移且可切除病人可否考虑手术，如何选择后续治疗
推荐意见1：身体状况可耐受手术，且可实现R0切除者，应选择胃癌标准根治手术。术后在MDT指导下决定治疗方案。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见2：上述病人如选择非手术治疗，可在MDT指导下接受放疗（证据等级：低；推荐级别：弱），和（或）二线药物治疗（证据等级：低；推荐级别：弱）。专家组赞同率：96%。
推荐意见3：身体状况可耐受手术，但仅能达到R1或R2切除者，除非须解决出血等并发症，不建议手术切除，可在MDT指导下考虑放化疗。如必须行R1或R2切除手术，可在MDT指导下考虑术中及术后治疗方案，术中可能考虑腹腔灌注化疗或术中放疗。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：96%
推荐意见4：如疾病进展后一般状况欠佳不能耐受手术，往往提示生物学行为较差、预后不佳，可积极进行对症支持治疗，待一般状况改善后，在MDT指导下选择手术、放疗、二线药物治疗或新药临床研究。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点15：胃癌新辅助治疗获得临床完全缓解（cCR）/病理完全缓解（pCR）病人，如何选择后续治疗
推荐意见1：cCR及pCR病人仍存在复发风险，除非不能耐受，术后推荐继续行辅助化疗，采取术前有效的新辅助化疗方案，但可进行适当调整剂量。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见2：获得cCR的LAGC病人，除非病人不能耐受或不依从，仍应推荐其接受根治性手术，仍根据基线临床分期、肿瘤侵犯程度及病灶范围决定手术方式。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点16：进展期胃癌淋巴结清扫方式选择（平面清扫或立体清扫）
推荐意见：适用的肿瘤分期包括临床可切除的T1bN+和T2～T4期肿瘤；全胃切除D2淋巴结清扫范围：D1+No.8a、No.8p、No.9、No.10、No.11p、No.11d、No.12a、No.12b、No.12p淋巴结；远端胃切除D2淋巴结清扫范围：D1+No.8a、No.8p、No.9、No.11p、No.12a、No.12b、No.12p；保留幽门胃切除术（PPG）D1+范围：D1+No.8a、No.8p、No.9；近端胃切除的D1+范围：D1+No.8a、No.8p、No.9、No.11p。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：78%
难点17：脾门淋巴结清扫手术指征和清扫策略
推荐意见1：对于早期胃癌、肿瘤位于胃小弯侧且直径4cm者，可不必行脾门淋巴结清扫。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：89%
推荐意见2：若有明确的脾门淋巴结转移或肉眼可见的脾门侵犯，或存在脾门淋巴结转移风险者（包括浸润性胃大弯侧的近端胃癌、No.4s淋巴结存在转移），建议行脾门淋巴结清扫（伴或不伴脾切除）。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：93%
推荐意见3：推荐在技术条件成熟的单位开展腹腔镜下脾门淋巴结清扫。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：89%
难点18：胃癌手术行D2/D2+淋巴结清扫中如何处理No.11p、No.12a、No.13、No.14v和No.16a2/b1淋巴结，No.14v淋巴结清扫的适应证，以及No.6a、No.6i、No.6v淋巴结细化的实际意义
推荐意见1：胃癌D2手术中，推荐No.11p、No.12a淋巴结为常规D2淋巴结清扫。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：93%
推荐意见2：胃癌D2手术中，当肿瘤侵犯十二指肠时，行No.13淋巴结选择性清扫。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：93%
推荐意见3：胃癌D2手术中，考虑存在No.6淋巴结转移时，行No.14v淋巴结清扫。
证据等级：中，推荐级别：弱；专家组赞同率：93%
推荐意见4：No.6a、No.6i、No.6v淋巴结细化有助于行PPG，但证据不足。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：89%
难点19：符合PPG指征的胃癌，是否需要常规清扫No.6淋巴结,如远端切缘无法满足要求，应采用术中冰冻切片病理学检查还是改为远端胃大部切除术
推荐意见1：胃癌符合PPG指征者，建议常规清扫No.6淋巴结，应保留幽门下动静脉。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：89%
推荐意见2：如保留幽门长度无法满足要求，建议在满足幽门长度的条件下将幽门切缘送术中冰冻切片病理学检查，如切缘阴性可继续完成PPG，如切缘阳性则应改为远端胃大部切除。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：89%
难点20：胃癌根治术后淋巴结送检推荐数目及新辅助治疗对其影响
推荐意见：对于术前诊断为无淋巴结转移的早期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于16枚；而对于术前诊断为进展期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于30枚。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：96%
难点21：食管胃结合部癌不同分型或分期方式的可操作性
推荐意见1：对于食管胃结合部的判断可采用第15版日本《胃癌处理规约》标准，包括内镜、影像与病理学检查3个方面：内镜下确认观察到食管下端栅状血管下缘或胃大弯纵行皱襞的近侧端；上消化道造影确定为食管下段最狭窄的部位或胃大弯纵行皱襞的近侧端；病理学检查以手术切除标本大体检查时食管下端口径出现变化的位置为准。这3种判断标准以内镜检查结果作为优先考虑。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见2：对于AEG的分期目前仍推荐采用第8版AJCC/UICC分期系统，Siewert分型可用于临床诊疗的推荐分型，由于日本Nishi分型的应用有一定的局限性，故不做常规推荐。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点22：不同类型食管胃结合部癌的手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方式选择
推荐意见1：推荐SiewertⅠ型食管胃结合部癌采用右侧经胸入路；推荐SiewertⅢ型食管胃结合部癌常规采用经腹食管裂孔入路；对于SiewertⅡ型食管胃结合部癌，手术入路目前尚存争议，一般推荐采用经腹食管裂孔入路。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：92%
推荐意见2：对于SiewertⅠ型和食管侵犯明显（3cm）的食管胃结合部癌，应行上、中纵隔及下纵隔淋巴结清扫；对于SiewertⅡ型食管胃结合部癌，可在临床研究下开展下纵隔淋巴结清扫。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：92%
推荐意见3：全胃切除术后，Roux-en-Y吻合仍然是最常用的消化道重建方式；近端胃切除术后，食管残胃吻合是最常见的吻合方式；腹腔镜食管胃结合部癌切除手术推荐在经验丰富的医疗机构基于临床研究谨慎开展。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点23：完全腹腔镜消化道重建方式选择
推荐意见：完全腹腔镜消化道重建方式的选择多样，安全性已获得一定程度证实。推荐在保证安全性和功能性前提下，可开展有关吻合方式的临床研究。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点24：胃癌切除术后早期并发症的定义及分级
推荐意见1：对胃癌切除术后相关并发症进行分类及分级，从而指导胃癌切除术后病人的围手术期管理及临床研究。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：采用Clavien-Dindo术后并发症分级系统对胃癌切除术后早期并发症进行分级。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：96%
推荐意见3：采用ISGPF胰瘘分级标准对胃癌切除术后胰瘘进行分级。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
难点25：胃癌伴有远处转移发生出血急症时的手术时机和方式
推荐意见：对于伴有远处转移的胃癌病人，发生出血急症时，手术时机仍应根据病人全身情况和出血速度及出血量而定。手术方式也需要根据病人的疾病分期和肿瘤局部侵犯情况而定，不能强求实施姑息性切除，胃腔部分隔绝胃空肠吻合术可考虑作为非切除术式中较好的选择。
证据等级：低，推荐级别：强；专家组赞同率：96%
难点26：胃癌病人营养筛查、评估及干预原则
推荐意见1：应对胃癌病人的病情进行综合评估，对有排空障碍或梗阻病人应常规留置胃管，其他情况病人不做常规要求。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见2：加速康复外科（ERAS）在促进病人快速康复方面有其独特优势，但因ERAS概念非常大，并非每例病人均适用所有项目，故可予选择性应用，不予强制要求。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点27：Ⅳ期胃癌进行转化治疗的人群选择，手术指征、切除范围及术后治疗
推荐意见1：Ⅳ期胃癌转化治疗的合适人群为单纯腹水细胞学阳性者、局限性腹膜转移或仅有单一转移器官者（如肝转移、No.16a1/b2淋巴结转移或卵巢转移）。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见2：转化治疗方案推荐铂类、氟尿嘧啶类或紫杉类三药或两药联合，转化成功并R0切除术后，术后辅助治疗推荐原方案，同时需结合病人的体能状况及病理缓解情况等个体化选择。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见3：对于接受“全身化疗联合腹腔化疗”治疗方案有效的腹膜转移胃癌病人，若腹腔灌洗液脱落细胞转阴，或局限性腹膜转移的情况下，应争取R0切除，以延长病人生存期。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：93%
推荐意见4：系统治疗有效且预计短期内无进展者，可考虑胃原发灶与PAND；亦可考虑原发灶切除术后进行腹主动脉旁淋巴结放疗联合化疗。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点28：单纯腹腔灌洗液细胞学阳性（CY1）胃癌的治疗原则
推荐意见1：推荐对于潜在腹膜种植转移的胃癌病人应常规行腹腔镜探查或腹腔穿刺，送检腹腔灌洗液查找FCC。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：96%
推荐意见2：可切除胃癌病例如果术前明确诊断单纯CY1，应行术前转化治疗，争取FCC转阴后手术。术前选择全身化疗或联合腹腔化疗，推荐方案如口服S-1联合紫杉醇（腹腔灌注联合静脉注射）。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见3：如病人经术前转化治疗成功后接受原发灶切除术，术后原则上延续术前治疗方案（证据等级：低；推荐级别：强），或根据耐受性选择S-1单药口服（证据等级：低；推荐级别：强）。专家组赞同率：%。
推荐意见4：单纯CY1胃癌直接进行原发灶根治切除术后，推荐术后化疗，首先考虑联合治疗如S-1联合多西他赛或者奥沙利铂等两药方案（证据等级：极低；推荐级别：强），或口服S-1（证据等级：低；推荐级别：弱）。专家组赞同率：%。
推荐意见5：转化后手术的适应证暂无共识，但应包括：（1）腹腔内FCC转阴（CY0）。（2）原发肿瘤可根治性切除。（3）无其他远处转移；（4）病人可耐受手术。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：93%
推荐意见6：如术前未能排除FCC而直接实施手术，于术中确诊CY1/P0，建议仍可考虑关腹或退镜行术前转化治疗，转化治疗后的手术适应证同推荐意见5。或原发灶根治性切除联合术中腹腔内治疗，包括腹腔内常温灌注化疗（IIPC），温热灌注化疗（HIPEC）以及大量生理盐水灌洗（EIPL）等，较单纯手术生存获益。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：93%
难点29：胃癌伴腹膜转移者，行腹腔治疗还是全身化疗
推荐意见1：胃癌伴有腹膜转移的标准治疗仍为全身系统性化疗。主要根据腹水量及有无伴随症状决定腹水引流及腹腔化疗时机。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：无或少量腹水病人，全身系统性化疗为核心治疗，基本原则等同于胃癌药物处理原则。对于一般情况良好的病人，可予SOX方案等，对于一般情况较差的病人，可考虑单药化疗（紫杉醇，S-1，5-FU持续静脉滴注）。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见3：中等量腹水病人，全身系统性化疗基础上可考虑联合腹腔灌注化疗，可采用的腹腔用药包括顺铂、5-FU及其衍生物以及紫杉类药物。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见4：大量腹水病人，引流缓解症状配合最佳支持治疗改善身体状况后，争取腹腔化疗及全身治疗机会。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点30：胃癌术中和术后是否需要放疗，术前放化疗与术后放化疗的区别
推荐意见1：胃癌手术临近安全切缘或R2切除者，术中放疗安全有效，放射区域可以直视下精准定位且可以避开肠管、吻合口等重要器官。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：80%
推荐意见2：推荐胃癌术后放疗的适应证如下：（1）胃癌如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议行术后同步放化疗（证据等级：高；推荐级别：强）。（2）胃癌非根治性切除，有肿瘤残存（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗（证据等级：高；推荐级别：强）。（3）胃癌根治术后行标准D2手术（R0切除），术后不常规进行局部放疗（证据等级：中；推荐级别：强），Lauren分型为肠型或病理学分期为N3者有可能从术后放疗中获益（证据等级：低；推荐级别：弱）。专家组赞同率：%。
推荐意见3：有限的证据显示术前放疗较术后放疗具有以下优势：（1）肿瘤细胞氧和佳，治疗敏感度高，周围正常组织受照射的范围相对较小，治疗过程中毒性反应更低，耐受性好。（2）不增加术后并发症。（3）无病存活率更高。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点31：残胃癌或胃癌术后局部区域复发（肿瘤床、吻合口、局部区域淋巴引流区）病人，是否推荐手术或局部放化疗
推荐意见1：对首次手术未行清扫的区域淋巴结推荐予以清扫，空肠系膜淋巴结清扫推荐在临床研究下谨慎开展。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见2：推荐对早期无淋巴结转移的非吻合口残胃癌行ESD治疗。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：60%
推荐意见3：在放疗经验丰富的医疗机构通过临床研究谨慎开展对残胃癌有淋巴结转移的病例行根治性切除后局部放疗。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：60%
难点32：残胃癌与残胃再发癌生物学行为及淋巴结转移差异，临床T分期为cT2时如何进行淋巴结清扫
推荐意见1：对于残胃癌的淋巴结清扫，推荐清扫初次手术未清扫的胃区域淋巴结。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见2：对于残胃癌的淋巴结清扫，空肠系膜淋巴结和脾门淋巴结清扫意义不明确，证据不足，推荐在临床研究下谨慎开展。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点33：胃癌放疗技术选择及照射剂量、照射体积的界定，如何进行正常器官保护及呼吸运动管理，以及放疗对胃充盈状态的要求
推荐意见1：胃癌放疗推荐精确放疗技术，包括三维适形放射治疗技术（3D-CRT）和调强放射治疗技术（IMRT）。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：胃癌放疗推荐照射剂量为45～50.4Gy/25-28fx，特殊情况下（根治性放疗或局部区域复发等），在危及器官得到保护的情况下，可以考虑局部加量至54Gy以上。
证据等级：高；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见3：术后照射体积包括区域淋巴结引流区［D2范围+腹主动脉旁淋巴引流区（No.16a2±No.16b1淋巴结）］+切缘不足的吻合口、残胃或者十二指肠残端±瘤床，术前照射体积包括原发肿瘤+可见转移淋巴结+区域淋巴引流区［D2范围+腹主动脉旁淋巴引流区（No.16a2±No.16b1淋巴结）］。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见4：对于呼吸运动的管理，推荐参考透视下平静呼吸情况下膈肌的运动幅度决定，对于膈肌运动幅度1.0cm的情况下，可以考虑4D-CT技术或呼吸运动管理技术［腹部压迫、被动呼吸门控（PBG）技术、主动呼吸控制（ABC）技术等］，对于运动幅度≥1.0cm的情况下，则推荐应用呼吸运动管理技术，如PBG技术、ABC技术等。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见5：对于放疗时“胃”充盈与否，无论术前术后放疗均推荐重复性更好的空腹情况下（或者禁食3h以上）进行照射。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点34：存在化疗相对禁忌证的晚期胃癌病人，如何选择个体化药物及方案
推荐意见1：肿瘤学评估主要目的是：（1）判断相对禁忌证与胃癌的相关性。（2）甄选可能从治疗中显著获益的人群。（3）预估抗肿瘤治疗后并发症的发展趋势。
证据等级：低；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：化疗前肿瘤学评估内容包括临床病理学特征、禁忌证的可缓解性、特殊生物标记物、化疗耐受性、预计化疗受益的可能性、化疗指征放宽的风险、病人或家属的治疗意愿和对风险的承受力。
证据等级：低；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见3：经充分的化疗前评估及权衡利弊后，结合病人及家属意愿，可以谨慎选择药物治疗。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见4：与肿瘤相关的胃癌化疗相对禁忌证如胃出血、胆管梗阻、消化道梗阻等，可在谨慎的肿瘤学评估之后，考虑抗肿瘤治疗的可能受益及风险。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点35：晚期胃癌病人疾病控制后的维持治疗
推荐意见1：晚期胃癌病人在疾病控制后，鼓励病人参加维持治疗的相关临床研究。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：晚期胃癌病人在疾病控制后，如果病人治疗意愿强烈，PS评分状态良好，可口服氟尿嘧啶类药物维持治疗。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见3：晚期胃癌病人在疾病控制后，病人也可选择观察，定期随访复查。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点36：对于HER2阳性不能切除的进展期或复发胃癌，一线应用曲妥珠单抗治疗进展后，二线治疗是否推荐继续给予曲妥珠单抗跨线治疗
推荐意见1：对于HER2阳性不能切除的进展期或复发胃癌，一线应用曲妥珠单抗进展后的二线治疗，现阶段不推荐继续跨线给予曲妥珠单抗。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见2：疾病进展后首先应积极进行再次活组织病理学检查确认HER2表达状态。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：%
推荐意见3：再次活组织检查确认为HER2阴性的人群，应该接受其他的标准二线治疗。再次活组织检查仍为HER2过表达的人群，建议考虑进行二代测序，寻找其他耐药机制并全面衡量病人的利益进行抗肿瘤治疗。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
难点37：胃癌免疫治疗优势人群特点和免疫治疗适应证
推荐意见1：胃癌免疫治疗的优势人群包括MSI-H/dMMR（证据等级：高；推荐级别：强），PD-L1高表达，TMB高，或EBER阳性的病人（证据等级：中；推荐级别：弱）。专家组赞同率：%。
推荐意见2：符合胃癌免疫治疗机制的适应证包括帕博利珠单抗可用于MSI-H/dMMR晚期胃癌的一线或二线治疗。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见3：帕博利珠单抗可用于PD-L1CPS≥1晚期胃癌病人的三线治疗（证据等级：低；推荐级别：弱）；纳武利尤单抗用于晚期胃癌病人的三线治疗（证据等级：中；推荐级别：弱）。专家组赞同率：%。
推荐意见4：国内获批其他肿瘤适应证的PD-1单抗，如信迪利单抗、卡瑞丽珠单抗、替雷利珠单抗正在进行Ⅲ期临床研究；特瑞普利单抗已完成Ⅰb/Ⅱ期研究。临床实践中在纳武利尤单抗或帕博利珠单抗不可及时可考虑应用。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：93%
难点38：免疫治疗是否可提前至晚期胃癌的一线治疗，是否推荐免疫治疗联合化疗
推荐意见1：对于MSI-H/dMMR的晚期胃癌病人，一线可推荐使用免疫检查点抑制剂单药治疗。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见2：目前不常规推荐在晚期胃癌治疗中，采用免疫检查点抑制剂联合化疗。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
推荐意见3：对于非MSI-H/dMMR，且HER2阴性，PD-L1CPS≥1分的晚期胃癌病人，存在化疗禁忌证时，慎重考虑一线免疫检查点抑制剂单药治疗。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：%
〔本资料由朱明恕主任医师根据《胃癌诊治难点中国专家共识（版）》编写〕
（本共识刊登于《中国实用外科杂志》年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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