欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）关于自膨式金属支架治疗恶性结肠梗阻临床指南–年更新

.4.7在线发表于权威内镜杂志Endoscopy

来源和范围

本指南是欧洲胃肠内镜协会（ESGE）的官方声明。它是先前发布的年指南的修订版，该指南涉及自膨式金属支架在恶性结肠梗阻中的作用。

介绍

大肠癌是全世界最常见的癌症之一，特别是在经济发达的地区尤为常见。由晚期结肠癌引起的大肠梗阻发生在8–13％的结肠癌患者中。这种严重的临床疾病的治疗方法一直存在争议。在过去的十年中，已经发表了许多关于结肠支架置入术治疗恶性结肠梗阻的文章，包括随机对照试验（RCT）和系统评价。因此，自膨式金属支架（SEMS）在治疗恶性结肠梗阻中的作用已得到更好的论证。这种基于证据和共识的临床指南已由欧洲胃肠内镜协会（ESGE）制定。这是对先前发布的指南的更新，旨在透视过去5年中可获得的新证据，并提供有关使用SEMS治疗恶性结肠梗阻的陈述。

除了一项临床试验外，所有已发表的关于结肠支架置入恶性梗阻的RCT均排除了直肠癌（通常定义为距肛门边缘8-10厘米以内）和邻近脾曲处的结肠癌。由于可能存在诸如疼痛、里急后重、尿失禁和支架移位等并发症相关，通常应避免直肠支架置入术。尽管没有RCT支持这一假设，但通常通过一期手术来处理近端结肠梗阻。由于上述限制，除非另有说明，否则本指南中的建议仅适用于由直乙交界、乙状结肠、降结肠和脾曲的左侧结肠癌，但不包括直肠癌和邻近脾曲的那些肿瘤。

结肠支架置入术前的一般注意事项

建议

ESGE建议将结肠支架置入术用于具有临床症状和恶性大肠梗阻的影像学征象而无穿孔征象的患者。ESGE不建议放置预防性支架。

强烈推荐，低质量证据。

仅在同时有梗阻症状和影像学检查怀疑恶性大肠梗阻的患者中才行结肠支架置入术。在诊断时，由于梗阻是转移性结直肠癌化疗后出现的主要伴发症状。结肠镜不可通过狭窄段是原发肠癌化疗期间出现症状性肠梗阻的危险因素。然而，因结肠支架置入术存在潜在风险，不建议对没有症状性梗阻迹象的结肠恶性肿瘤患者进行预防性支架置入术。结肠支架术的唯一绝对禁忌症是穿孔。另外，在腹膜转移和肿瘤靠近肛门边缘（5cm）的患者中结肠支架置入术成功率不高，后者是由于里急后重所致。

建议

ESGE建议在怀疑有恶性结肠梗阻时进行对比增强计算机断层扫描（CT）扫描。

强烈推荐，低质量证据。

当怀疑是恶性结肠梗阻时，建议使用对比增强CT成像，因为它可以诊断梗阻（敏感性96％，特异性93％），在94％的病例中确定狭窄的程度，在81％的病例中准确地识别病因，并为大多数患者提供正确的局部和远处分期。当CT对于梗阻性病变的病因尚无定论时，结肠镜检查可能有助于评估狭窄的确切原因。

关于盲肠壁积气的CT报道，一项针对10例患者的小型回顾性研究表明，对于患有急性恶性大肠梗阻的患者，仅盲肠壁积气并不是盲肠缺血的可靠预测指标，并且不应排除在这些患者中进行结肠支架置入术。但是，由于有关该主题的文献非常稀少，因此无法提出有关盲肠积气和结肠支架置入术的建议。

建议

ESGE建议在缓解结肠梗阻之后不超过6个月检查残留结肠，以排除可能治愈的结肠癌患者的同时性癌。

强烈推荐，低质量证据。

远端病变的存在增加了近端肿瘤的风险。欧洲的研究（包括三项基于人群的研究）表明，在诊断为大肠癌的患者中，有3–4％发生同时性大肠肿瘤。自年以来，几项研究评估了狭窄性结直肠癌患者的术前结肠镜置入支架后进行肠镜检查，大多数患者用聚乙二醇进行肠清洁。术前结肠镜检查的完成率在62.5-96.6％之间，使用胃镜时，最低检出率增加到87.5％。结肠镜检查不完全主要与支架扩张程度有关。同时性大肠癌的诊断率为0％–17.9％，腺瘤性病变的诊断率为29.4％–60.7％。一项研究描述了一名患者手术后出现膈下游离气体（2.1％），八名患者在手术后出现了自限性轻微出血（16.6％）。

CT结肠造影在识别结肠病变方面与结肠镜检查一样有效（敏感性97.56％vs92.68％，阴性预测值93.75％vs83.3％），与肠镜相比CT大多数情况下可以全结肠显影（％vs62％）。但是，CT结肠造影术在狭窄性结直肠癌中的临床影响值得商榷，因为它正确地改变了仅1.9％的患者的主要手术计划。而且，存在假阳性结果的风险。（PET）/CT在识别梗阻性结直肠癌患者的同时性病变中具有很高的敏感性和阴性预测价值。

通常，对于远端狭窄的结直肠癌患者，建议对剩余的结肠进行探查，但尚无研究明确评估其理想时机。可在结肠梗阻缓解之前或之后6个月内进行，常规结肠镜检查和CT结肠检查都是可行的。

建议

ESGE建议应避免将结肠支架置入憩室疾病。

强烈推荐，低质量证据。

建议

ESGE建议对梗阻性肿瘤进行内镜活检。但是，在紧急情况下，例如在急性结肠梗阻放置支架期间，不应坚持进行恶性的病理学确认。

强烈推荐，低质量证据。

在诊断怀疑为恶性肿瘤时，少数梗阻会可能为良性病灶所致。两项随机对照试验比较了左侧恶性梗阻患者将SEMS作为手术与急诊手术的桥梁，良性梗阻性病变在随机分组患者中占4.6％（3/65）和8.2％（8/98）。这些疑似恶性肿瘤的良性结肠病变通常是由于憩室病引起的。一项系统评价还进一步证明了这种区分的困难性，在例通过CT诊断为急性憩室炎的患者中，潜在的结肠癌患病率为2.1％。在活动性憩室发炎中放置支架会导致穿孔的危险，应避免。另外，在紧急支架置入之前，病理学确认恶性肿瘤通常是不可行的，并且在结肠支架置入之前是不需要的。但是，最好在支架置入过程中进行内镜活检以确认恶性，因为它可能会改变对带支架患者的进一步治疗。如果病理显示为良性疾病，则必须考虑取样错误的可能性。否则，可能会导致早期手术切除可疑的良性梗阻。

建议

ESGE建议患有结肠梗阻的患者应接受灌肠的准备，以清洁狭窄远端的结肠，以促进狭窄的可视化和支架置入。

弱推荐，证据质量低。

建议

ESGE不建议专门针对结肠支架置入术进行预防性抗生素治疗。

强烈推荐，低质量证据。

有症状的肠梗阻是口服泻药的相对禁忌症。自年以来发表的研究中，仅提及支架置入术前使用清洁灌肠的占16.4％，根据耐受性或不完全梗阻的情况进行了口服肠道准备药物占1.2％。对一项前瞻性多中心研究的事后分析表明，使用清洁灌肠剂对支架置入有利，从而使得手术时间缩短（23.8％vs.28.9％，优势比[OR]0.5，P?0.01）。

由于结肠支架置入后发热和菌血症的风险非常低，因此未建议对结肠恶性梗阻患者进行结肠支架置入术前的预防性抗生素治疗。一项前瞻性研究分析了64例接受了支架手术的大肠癌患者。64例患者中有4例（6.3％）支架后血培养呈阳性，在置入支架后48小时内没有患者出现感染症状。手术延长时间与短暂菌血症有关（36vs.16分钟，P?0.01）。例因恶性肠梗阻而接受结肠支架置入术的其他回顾性系列研究表明，在置入支架后2周内有30例患者因未知的原因进行了血培养，其中7例（3％）表现为菌血症/发热，据报道为轻度并发症。结肠支架预防性抗生素的倾向得分匹配分析显示，SEMS置入后的感染并发症，如发热、菌血症和全身性炎症反应综合征均无显著差异。

建议

ESGE建议应由结肠镜检查和放射检查技术均能胜任并定期进行结肠支架手术的专家进行结肠支架手术或直接监督下进行。

强烈推荐，低质量证据。

几项非比较性研究探讨了内镜医师在结肠支架置入术中的学习曲线。两项研究显示，至少执行20例手术后，每个手术的技术成功率增加，支架使用数量减少。其他两个回顾系列表明，操作者的经验会影响支架置入的效果。第一个报告说，由至少进行过10次结肠支架手术的专家插入支架后，技术和临床成功率显著提高。第二例显示胆胰内镜检查经验不足的内镜医师进行结肠支架置入术时，急性穿孔率显著增加。后一篇文章提示治疗性内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）内镜医师在穿越复杂狭窄部位，理解透视检查和放置支架方面的技能从而使得急性穿孔率发生较低。根据当前数据，很难建议支架置入的具体最小数量。由于经验是成功的重要指标，因此应由主管的介入内镜医师进行结肠支架的直接置入或监督下置入。

结肠支架置入的技术考虑

建议

ESGE建议应内镜检查结合放射检查进行结肠支架置入术。

弱推荐，证据质量低。

结肠支架置入术可以通过镜下（TTS）或导丝（OTW）技术进行。OTW技术是在透视引导下使用或不使用实时内镜监测来操作的。通过在坚硬的导丝上推进支架展开系统，可以进行纯粹的射线下支架置入，观察性研究报告的技术和临床成功率分别为83％–％和77％–％。回顾性研究比较了内镜联合X线透视引导与单纯X线下对支架置入的成功率，尽管一些研究表明，与单纯X线相比，使用内镜或联合X线技术时，技术成功率更高。

建议

ESGE建议不要在结肠支架置入时进行狭窄扩张。

强烈推荐，低质量证据。

尽管基于低质量的证据，但有充分的迹象表明，在结肠支架置入之前或之后进行狭窄扩张会严重影响临床结果，尤其会增加结肠穿孔的风险。对来自主要包括恶性狭窄患者的系列研究的主要回顾性数据的汇总分析还显示，狭窄扩张后穿孔的风险增加。此外，球囊扩张术对支架置入成功率无明显影响。

建议

ESGE建议在治愈性病例中使用非覆膜SEMS

强烈推荐，低质量证据。

建议

ESGE建议在姑息治疗中使用非覆膜SEMS

弱推荐，证据质量低。

建议

ESGE建议根据支架的长度和狭窄部位的长度分别调整支架的长度，从而使支架最好在两端超出狭窄处延伸1.5-2cm。

弱推荐，证据质量低。

从年开始的一项荟萃分析，包括一项RCT，七项前瞻性观察性研究和两项回顾性研究，比较了覆膜和非覆膜的SEMS，将其作为根治性手术或姑息治疗的桥梁。非覆膜SEMS与较少的并发症（风险比[RR]0.57）相关：包括较少的肿瘤过度生长（RR0.29）和SEMS移位（RR0.29），更长的SEMS通畅时间（平均持续时间18个月）和较少的再次放置支架（RR0.38）），尽管肿瘤向内生长的风险更高（RR4.53）。技术和临床成功率没有差异。这些观察结果证实了两项较早的荟萃分析的结果，表明非覆膜SEMS移位较少，但肿瘤向内生长更多。在姑息性治疗中，可通过支架置换或支架内放支架技术解决移位问题。但是，在桥接手术患者中，大多数具有支架移位的患者均接受早期手术治疗。

证据太有限，无法推荐理想的支架直径。不同直径的SEMS在技术成功、临床成功或包括穿孔在内的不良事件方面未显示出任何差异。较小直径的支架被认为产生的机械应力较小，穿孔率可能降低。然而，一些研究表明小直径支架（24mm）和不良事件之间存在关联，尤其是支架移位。

关于理想支架长度的结果相互矛盾。较长的支架可以更好地适应肿瘤狭窄，尤其是在弯曲部位。预计到支架会缩短时，远端支架标记物应位于梗阻部位的近端。建议使用足够长的支架来桥接狭窄，并在病变两侧至少延伸1.5-2cm，同时考虑到支架放置后缩短的程度。几项研究表明，不同设计支架之间在功效和安全性方面没有差异。

临床适应症：结肠支架置入术是择期手术的桥梁

建议

ESGE建议将支架置入作为择期手术桥梁，作为可能治愈左侧梗阻性结肠癌的患者的治疗选择，以作为紧急切除的替代方法。讨论应包括以下因素：所需支架技术的可用性，支架相关穿孔的风险、复发率，总体生存率和术后死亡率，总体并发症发生率和永久造口率，腹腔镜一阶段手术比例以及支架的技术和临床失败率。

强烈推荐，高质量证据。

解读支架置入术作为手术桥梁的文献可能具有挑战性。有大量的回顾性研究和队列研究结果不一致，其中一些已纳入荟萃分析。大多数随机试验发表于大约十年前，样本相对较小。两项规模最大且最近完成的试验（CREST和ESCO）的（长期）结果正在进行。

患者人群的细节通常缺乏明确的定义，并且干预措施和研究人群存在异质性。这些包括患者疾病的分期和可治愈性，基于临床症状和影像学发现的梗阻严重程度以及进行的急诊手术类型。关于后一个问题，在紧急情况下仅采用减压造口也是类似于结肠支架置入术的桥接技术，并且与紧急切除相比具有不同的风险特征。治疗的决策很大程度上取决于治疗的意图，但是许多关于支架置入作为手术的桥梁的研究混合了姑息性和治愈性病例。此外，在紧急情况下通常难以确定治疗的意图，

大多数文献

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