胰腺癌被称为“癌中之王”，是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤。因为胰腺解剖位置深在，所以胰腺癌起病隐匿，早期诊断困难，超过80%的胰腺癌患者在初次诊断时已失去根治手术的机会；约80%患者有顽固的癌性疼痛；约80%的患者有显性或隐性的肝脏转移。中晚期胰腺癌预后极差，中位生存时间仅3～6个月。目前，针对中晚期胰腺癌的传统治疗方法以全身化疗为主，病人往往难以耐受较强的放化疗方案，而且效果差，因此探索有效的中晚期胰腺癌综合治疗方法成为当前的研究热点。

什么是消融术？消融是从英文“ablation”而来，其意思是“切除”、“消除”等。肿瘤消融（tumorablation）定义是对肿瘤直接应用冷冻、热疗等物理或化学的方法，以期消灭或彻底破坏肿瘤，使整个肿瘤包括其外周约0.5-2.0cm的正常组织完全凝固坏死，失去活性。消融技术清除病灶的效果可以与外科切除相媲美，且创伤小，是一种高效、微创且具有广阔应用前景的肿瘤原位灭活技术。

消融技术一般在影像引导下、通过开腹直视或腹腔镜探查，将探针精确置入肿瘤，灭活肿瘤细胞。由于消融目标精准，效果可靠，对周围正常组织无损伤，有人甚至把这种原位灭活技术称为与手术刀媲美的“刀”。

单纯冷冻消融技术比单纯热消融技术更精准、可控性强，在实体肿瘤的治疗中取得了巨大的成功，如：肺癌、肝癌、肾癌以及前列腺癌等。胰腺由于其特有的解剖位置，周围有大量重要血管、胆管及肠管等结构，肿瘤往往紧邻血管。由于冷冻消融的“热池效应”对血管有保护作用，因此冷冻消融技术更适合于胰腺癌的治疗。

胰腺癌冷热复合消融技术，是在单纯冷冻消融的基础上，结合了热疗的优势，使消融效果进一步提高，同时也保留了冷消融精准安全的优点。经治疗后，最大限度灭活肿瘤，控制肿瘤生长，有效缓解疼痛，达到延长患者生存时间、改善生活质量的目的。

本中心于年1月起开展中晚期胰腺癌冷冻消融治疗，已成功实施余例，目前在国内外单中心累计病例数排名第一。临床随访发现，患者术后癌性疼痛显著减轻，生活质量明显提高；中位生存时间约12个月，其中超过20%的病例生存时间大于2年，优于单纯放化疗等抗肿瘤治疗。该技术荣获年度江苏省医学新技术引进奖。

图1.本中心胰腺癌诊治整体策略：①可切除胰腺癌：根治性手术切除+术后化疗或新辅助治疗为主的系统治疗；②不可切除胰腺癌：以术中复合消融为核心的综合治疗（化疗、放疗、靶向、免疫等）

图2.①胰腺癌术中冷冻消融项目获年度江苏省医学新技术引进奖；②中心钱祝银主任现任第五届亚洲冷冻治疗学会常务委员

1.直接杀伤通过温度和范围可控的探针，将肿瘤病灶急速冷冻至-℃，超低温使细胞爆裂，复温阶段可使病灶内部温度升至80℃，超宽的温度差可直接杀伤肿瘤细胞。冷热复合消融“外冷内热”的特点，既能使肿瘤内部完全坏死灭活，又能保护周围组织避免副损伤，达到高效、安全的肿瘤杀伤效果。

2.间接杀伤冷热复合消融可使肿瘤周围的滋养血管损伤并栓塞，截断肿瘤血供，使肿瘤失去营养来源，间接杀伤肿瘤细胞。

3.免疫杀伤冷热复合消融导致的细胞破裂可使肿瘤细胞内的微结构释放，这些微结构携带着肿瘤细胞的特征，是特异性的抗原，它们会激活机体的免疫应答，产生大量针对该肿瘤的杀伤性免疫细胞，通过免疫杀伤作用进一步起到全身的、持续的抗肿瘤效果。

图3.胰腺癌冷热复合消融的原理

图4.冷冻消融比单纯热消融更精准更安全

图5.个体化定制的消融策略适合各种形态和位置的胰腺癌

胰腺癌的治疗是一个系统性的过程，要解决的问题包括明确病理学的诊断、控制肿瘤引起的疼痛、解除肿瘤引起的胆道梗阻和（或）胃肠道梗阻、提高消融治疗的效果、以及并发症的处理等，都需要选用微创、经济、安全且有效的治疗方法。在这个原则的指导下，中晚期胰腺癌消融技术的临床应用，经历了以下几个主要阶段：

1.经皮穿刺胰腺癌冷冻消融治疗

早期的消融技术大多由介入科和肿瘤科医生所掌握，因此都是采用CT或B超引导下经皮穿刺的途径进行胰腺癌冷冻消融治疗，但与其他部位的肿瘤相比，效果欠佳，相关报道也很少。主要的原因以下几个方面：

第一，胰腺的解剖位置较深，前方有胃、小肠、结肠、网膜等组织遮挡，穿刺的空间较小，即使在影像学引导下，穿刺路径的选择也非常有限，常常导致不能覆盖满意的治疗范围。

第二，胰腺组织较脆，与重要血管毗邻，肿瘤往往早期侵犯血管，这些特点决定了胰腺肿瘤的冷冻消融治疗风险较高，胰瘘、血管损伤、胃肠道损伤、感染等并发症严重，甚至有致命的风险。因此，目前在大部分经皮穿刺开展的胰腺癌冷冻消融治疗的过程中，为了防止并发症的发生，往往会出现冷冻治疗范围偏小，常有肿瘤残留，影响治疗效果。

第三，该方法无法解决胰腺癌治疗的其他问题。比如为了获取病理，需要内镜超声下细针穿刺；为了解除胆道梗阻造成的黄疸，需要内镜下置入支架引流等，需要多学科合作才能完成，而且往往价格昂贵，有一定操作失败的几率。

传统经皮穿刺主导的肿瘤冷冻消融技术在胰腺癌冷冻消融领域的应用举步维艰，所以，目前经皮穿刺进行胰腺癌的冷冻消融治疗已经很少采用。

2.开腹直视下胰腺癌冷冻消融治疗

本中心从年1月起，创新性地将胰腺外科技术与冷冻消融相结合，专业人做专业事，从内科医生和介入科医生手中接过“冷刀”，率先大规模开展了术中胰腺癌冷冻消融技术（IOCT）。胰腺外科医生开展冷冻消融技术填补了冷冻治疗在胰腺癌领域的空白，且有其独有的优势：

第一，有强有力的外科手术技术作为后盾，熟悉胰腺周围的解剖结构，尤其是血管、胰管的解剖关系，能有效控制术中术后可能的损伤和并发症的发生率，并发症处理能力强。

第二，在术中充分暴露肿瘤后操作，有效保护胃肠道及其他组织免受冻伤，更安全可靠。

第三，暴露肿瘤后可多角度穿刺，辅以术中超声引导，治疗范围更精确。

第四，可联合其他的外科治疗手段，一次手术解决多个问题。如术中可同时行胰腺癌穿刺活检获取病理；如胰头癌冷冻消融联合胆肠吻合和胃肠吻合，可在充分通过消融杀伤肿瘤的同时，解除肿瘤造成的胆道或肠道梗阻，减少术后并发症的发生率。

术中冷冻消融技术将冷冻消融的疗效最大化，风险最小化，从根本上解决了经皮穿刺消融存在的肿瘤覆盖不全、消融效果差、并发症率高等技术难题，将胰腺癌冷冻消融技术的疗效提上了新的台阶。开腹手术具有直观、安全，对肿瘤的治疗全面、彻底等优点。

图6.开腹直视下胰腺癌冷冻消融技术

3.腹腔镜下胰腺癌冷冻消融治疗

本中心从年4月起，在原有开腹术中冷冻消融技术的基础上，进一步开展了“双微创”腹腔镜下胰腺癌冷冻消融治疗（L-IOCT）。该技术使手术创伤更小，恢复更快，术后能更早的接受序贯抗肿瘤治疗，提高抗肿瘤效果，改善患者生活质量。该技术在国内外均属首创。

然而，由于胰腺是腹膜后位器官，位置深在，且不同部位的肿瘤周围毗邻关系不同，手术难度和风险也不尽相同。如胰头癌临近十二指肠及肠系膜上血管、或胰尾癌临近脾脏时，腹腔镜下定位穿刺较困难，风险较高，因此这种方法的使用具有一定的局限性。主要适用于胰腺颈体交界处的肿瘤。

图7.腹腔镜下胰腺癌冷热复合消融技术

4.胰腺癌术中冷热复合消融治疗

本中心从年起，在原有单纯冷冻消融技术的基础上，与中科院/清华大学科研团队合作，对原有单纯冷冻消融技术进行改良，在国内外首次实现集深低温冷冻消融与高温热疗于一体的冷热复合消融技术（ICTA）。该技术创新性地在同一微细探针中实现了从-℃至80℃的超宽温度范围，突破了以往单一冷冻治疗或高温热疗的局限，结合了两者优势。胰腺癌的冷热复合消融技术有以下优点：

第一，冷冻消融阶段温度更低，可达到更好的消融效果；

第二，复温阶段能使局部迅速达到80℃的高温，超宽的温度差可使消融区域内的肿瘤组织完全升温，增强了肿瘤灭活的效果；

第三，复温阶段热消融灭活肿瘤的同时，热效应仍局限于冰球范围内，不会增加周围组织的误损伤；

第四，复温阶段80℃的高温使探针周围组织凝固性坏死，有效减少了针道出血、胰瘘和肿瘤残留的风险。

鉴于以上优势，目前胰腺癌术中冷热复合消融技术是本中心针对中晚期胰腺癌开展的最适治疗方法，与南京医科大学科研团队合作的相关临床和基础研究正在持续推进中，以期给中晚期胰腺癌患者带来更好的治疗效果。

胰腺癌的术中冷热复合消融技术在不增加患者创伤的前提下，最大程度灭活肿瘤控制进展，充分镇痛改善生活质量，同时可解除肿瘤引起的消化道或胆道梗阻等并发症。以术中冷热复合消融技术为核心的综合治疗，是中晚期胰腺癌治疗的发展趋势。

1.无法行根治手术的局部进展期（Ⅲ期）胰腺癌；

2.有肝脏寡转移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌；

3.局部中晚或转移性胰腺神经内分泌肿瘤；

4.残胰癌：已经做过胰头或胰腺体尾部切除的胰腺癌患者；

5.胰腺转移癌：其他部位来源的肿瘤直接侵犯或转移至胰腺，无法行根治切除，但无远处转移者；

6.影像学评估为可切除胰腺肿瘤，但患者不愿意手术或全身情况差无法耐受根治性切除手术者。

无法行根治手术的中晚期胰腺癌预后极差，传统的放化疗效果欠佳，整体中位生存时间不足半年，这与原发肿瘤没有处理有关。本中心对该类患者先行术中冷冻冷热复合消融治疗，将原发肿瘤最大程度灭活后，再给予序贯化疗等综合治疗，大大提高了治疗效果，延长了患者的生存时间，改善了病人的生存质量。

诊治流程：

1.经肿瘤指标、增强CT、核磁共振等检查诊断中晚期胰腺癌，确认无法行根治性手术治疗；

2.术前评估，排除手术禁忌，行手术治疗，包括术中活检病理确诊及胰腺癌冷热复合消融治疗，必要时可同时行胃肠吻合、胆肠吻合等解除消化道和（或）胆道梗阻；

3.术后1月再次评估，序贯行辅助化疗（静脉或口服），有条件者可行基因检测及靶向或免疫治疗，一般6个月左右；

4.定期复查，按计划行血液及影像学检查，如发现肿瘤进展及时早期干预。

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