术后疼痛管理对术后恢复和预后都有重要影响，这在加速康复外科（ERAS）尤为重要。成熟的技术和药物如椎管内阻滞、区域神经阻滞、联合新型佐剂镇痛药物的多模式镇痛的临床应用，有助于减少外科手术后内分泌、代谢和炎性应激反应。有效的镇痛和优化液体管理对术后恢复具有重要影响。尽管人们已有这样的认识，术后疼痛仍然是术后最大的副作用之一，本文对结直肠外科围术期疼痛管理的进展进行了总结和讨论。

疼痛处理通路

急性疼痛是机体受到危险性伤害时的生理警示反应，疼痛管理主要围绕在三个部位：①周围神经和背根神经节；②脊髓背角；③大脑或脑干；药理机制不同的药物会作用于不同部位/不同靶点。疼痛刺激可导致外周或中枢释放相关神经递质，作用于特定受体的神经递质可以产生兴奋/疼痛或抑制/镇痛的不同效应。药物通过抑制兴奋性神经递质的作用或通过刺激和（或）阻止抑制神经递质的分解而产生镇痛作用（图1）。

图1疼痛相关通路示意图

人们广泛认同年WHO发布的三阶梯镇痛指南，并应用于所有类型的疼痛治疗。尽管目前对该指南较为的简单阶梯思维存在争议，但毫无疑问，该指南对急性疼痛的合理化治疗产生了巨大的影响。目前已经非常确定且必要的术后疼痛管理原则在于采取多模式镇痛方式，即通过联合使用多种药物与技术提高术后镇痛效果，降低阿片类药物用量及相关副作用。

开放手术的区域镇痛

传统观念及早期的ERAS研究认为，胸段硬膜外镇痛是开腹手术和结直肠手术镇痛的“金标准”，其镇痛效果优于静脉使用阿片类药物，并能减少手术创伤引起的垂体激素、肾上腺皮质激素释放及交感神经应激反应（框1）。

然而，新的证据表明硬膜外镇痛在结肠手术中可能有害。尽管在术后早期硬膜外镇痛效果似乎比较显著，但随后与硬膜外镇痛管理相关的镇痛失败率非常高；相比之下，鞘内（蛛网膜下腔）镇痛的穿刺成功率高，不需要进一步的护理，更利于早期下床运动，并能减少护理人员的工作量。

MASTER临床研究（澳大利亚硬膜外麻醉多中心研究）结果表明，高危患者接受腹部大手术时采用全麻-硬膜外联合麻醉与采用全麻联合其他镇痛方式相比，除了术后呼吸衰竭的发生率有一定下降外，无法证明硬膜外镇痛对腹部手术后并发症的整体发生率有任何有益作用。

另有研究数据显示，开放手术采用鞘内镇痛也许是有效的。我们也发现开放手术采用鞘内镇痛后，手术后阿片类药物需要量大幅度减少，且镇痛效果满意，疼痛评分可以与腔镜手术媲美。我们还发现鞘内镇痛联合超声引导下的腹壁神经阻滞可以进一步降低术后阿片类药物用量。

腹腔镜手术的镇痛

腹腔镜下结肠切除手术的报道最早见于年。来自英国国家健康和临床优效研究所（UKNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence）的推荐意见为：鉴于可预测的收益，建议所有符合条件的患者都应选择腹腔镜手术（框2）。

腹腔镜结直肠手术后最佳镇痛方案的研究相对缺乏，但无疑此类手术需要高质量的镇痛来促进恢复。腹腔镜手术切口较小、腹壁疼痛较轻，但内脏疼痛程度依旧，多数患者需要在围术期使用阿片类药物镇痛。术后24h内，联合口服对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)和弱阿片类药物常可有效地控制疼痛。

腹腔镜手术与开放手术相比较有几个重要的区别：①腹腔镜手术对椎管内阻滞有一定的影响，即气腹可增加心肺压力，并可能增强阻滞效应；②手术体位可能影响阻滞的平面和心肺生理状态，尤其是Trendelenberg体位时，在椎管内药物阻滞平面固定前，气腹或头低位可导致阻滞平面过高。由于腹腔镜手术切口小而手术区域较大，往往会影响阻滞平面的选择；③肩部疼痛是一个术后难题，椎管内阻滞无法满足需求，常可通过充分排出腹腔残留二氧化碳来预防。

局部麻醉技术

手术切口局麻药浸润和腹壁阻滞技术的使用越来越普及，随着超声引导技术的应用，其效果与可靠性得到进一步提高。对于存在凝血功能障碍、感染或不能耐受椎管内阻滞所导致的血流动力学改变的患者，手术切口局麻浸润和腹壁阻滞是替代椎管内阻滞的安全有效方法，也是腹部手术后多模式镇痛的一部分。

1.切口浸润

局麻药切口浸润是一种公认可减少术后切口疼痛的低成本、简单技术。但其持续时间受限于局麻药物的特性，一般在4~8h之间。与手术结束时实施切口浸润相比，术前实施可以减轻术中镇痛和减少麻醉药物用量，减少伤害性信号的传入，进而提前阻断NMDA所导致的“激惹（wind-up）”现象，减少炎性介质释放。但切口浸润也有一定的顾虑，如有研究认为切口浸润可能增加术后切口感染的风险，但临床研究并没有证实这种担忧，似乎局麻药尤其是布比卡因可能同时具有抑菌和杀菌作用。术中通过前腹壁经皮置管连续输注局麻药可减少腔镜术后阿片类药物的用量。

2.腹壁神经支配和平面阻滞

2.1腹壁神经支配

支配腹壁的神经来自于T7~L1，T7~T12从肋间走行到腹内斜肌与腹横肌之间的腹横平面（TAP），这些神经继续向前进入腹直肌鞘并支配腹直肌和前腹壁。

2.2腹横肌平面（TAP）阻滞

TAP阻滞可以提供前腹壁区域的腹膜、肌肉和皮肤的镇痛。利用解剖标志，超声引导或外科医师辅助的方法实施TAP阻滞是比较简单。在腹外侧实施TAP阻滞可提供下腹部镇痛，采用肋缘下路径实施TAP阻滞可提供上腹部镇痛。

2.3腹直肌鞘阻滞

腹直肌鞘阻滞的感觉区域为T7~T10。最近一项回顾性分析指出，超声引导下腹直肌鞘阻滞与硬膜外镇痛一样有效且术后低血压发生更少，但术后下呼吸道感染、切口感染及肠漏的发生率没有明显改善。单次注射在术后即刻以及术后24h有效；双侧肋缘下联合单侧TAP置管可提供与胸部硬膜外类似的镇痛效果，可持续至术后72h。单次注射由于局麻药容量相对较大，存在误入血管、腹腔内注射及局麻药中毒的潜在风险。采用超声引导提高了注射的准确性，这些风险大大降低。通过添加辅助药物来降低局麻药毒性的研究比较深入，最常见的是添加肾上腺素。最近的一项随机对照试验观察了将低分子右旋糖酐与左旋布比卡因混合使用，进行腹直肌鞘阻滞和TAP阻滞，结果显示添加右旋糖酐不仅减少了注射部位左旋布比卡因的吸收，而且在术后第一天的镇痛效果更佳。

非阿片类的辅助镇痛药物

尽量避免使用阿片类药物的观念使传统上用于慢性神经病理性疼痛治疗的许多药物得到了更广泛的应用，如抗惊厥药物（加巴喷丁）、NMDA受体拮抗剂（氯胺酮/镁剂）、膜稳定剂（利多卡因）、α2-受体激动剂（可乐定/右美托咪）。现有的证据仅支持在围术期静脉应用利多卡因、氯胺酮、加巴喷丁和α2-受体激动剂（表1）。

表1非阿片类辅助药在围术期镇痛中应用的现有证据

1.静脉运用（IV）利多卡因　　

利多卡因是一种广泛使用的酰胺类局部麻醉剂，尽管静脉注射利多卡因全身镇痛的确切机制尚不清楚，但认为与其阻断钠通道、中断神经传导的作用有关。现在认为硬膜外或外周局部麻醉应用利多卡因的益处部分来自于全身吸收的效应。越来越多的证据支持在开放或腹腔镜结直肠手术中静脉输注利多卡因。一项随机对照试验的META分析结果显示，腹腔镜手术中静脉输注利多卡因对疼痛控制、术后恶心呕吐（PONV）、肠梗阻、术后肺功能均产生有益效应。许多有关利多卡因静脉输注的临床研究认为，利多卡因对肠动力的影响是因为疼痛减轻及阿片药物需求减少所致，而非直接作用。有连续病例的报道显示，严重脊髓损伤继发肠梗阻的患者接受利多卡因静脉输注后肠梗阻情况缓解，这些研究表明利多卡因对肠道功能可能也有直接的作用。

利多卡因的推荐使用剂量难以确定，因为血浆蛋白浓度和酸碱状态的不同会影响利多卡因的药代动力学和毒性效应。利多卡因在肝脏中以一种血流量依赖的方式被代谢为活性产物，因此，血流动力学不稳定或同时使用影响肝脏血流灌注的药物会显著影响其清除率。

2.氯胺酮

疼痛刺激会引起中枢递质谷氨酸释放，进而激活NMDA受体引起疼痛。氯胺酮是一种NMDA受体非竞争性拮抗剂，亚麻醉剂量的氯胺酮作为镇痛佐剂已被广泛应用于围术期镇痛。大量证据表明，围术期应用氯胺酮对术后疼痛的控制是有效的。年，针对53项应用氯胺酮的随机对照研究进行的一项系统性回顾研究结果显示，氯胺酮的应用与术后48h疼痛评分显著下降存在相关性。

氯胺酮可引起精神样症状如幻觉、感觉分离、多梦或烦躁不安，其发生率呈剂量依赖性。临床经验表明，剂量0.5mg/kg通常不会引起明显的精神紊乱症状。高剂量氯胺酮产生“分离”麻醉状态，表现为肌张力增高。相反，有关氯胺酮亚麻醉剂量效应的研究发现，围术期使用不会增加镇静的程度，该效应实际上可能与阿片类药物用量减少有关。

3.加巴喷丁

加巴喷丁和普瑞巴林目前仅被批准用于慢性神经病理性疼痛、癫痫和焦虑，它们作为围术期镇痛佐剂的应用越来越多。加巴喷丁主要作用于突触前钙离子通道的α2-δ1亚单位，抑制神经元钙离子内流，减少兴奋性神经递质的释放，从而抑制神经元的兴奋性。目前认为应用该类药能有助于更好地控制术后疼痛，既增强阿片镇痛效能并能够防止阿片类药物的耐受性形成，还能抗焦虑和调节睡眠。加巴喷丁通常具有良好的耐受性，常见的不良反应包括镇静、头晕或头痛、视力障碍和周围水肿。临床研究显示围术期应用加巴喷丁可能减少术后谵妄发生率，普瑞巴林可减少PONV。这些作用可能与联合用药后阿片类药物用量减少有关。与加巴喷丁相比，普瑞巴林更容易被人体吸收，具有更强的镇痛作用和更有效的药代动力学特性，更具有可预测的口服生物利用度和更长的作用时间。

4.α2-受体激动剂

α2-肾上腺素能受体在中枢和周围神经系统的神经元均有分布，当受到刺激时，它们能抑制伤害性神经元反应。两种最常用的α2-受体激动剂是可乐定和右美托咪定，鞘内或硬膜外应用可以延长阻滞时间，是治疗神经病理性疼痛、癌症相关疼痛和术后疼痛的有效镇痛佐剂，它们在减少阿片类药物用量的同时能获得有效镇痛，另外还具有镇静、抗焦虑和减少术后寒颤、缓解术后紧张、缩短术后肠麻痹时间、降低外科应激反应以及减少麻醉药用量的作用。

但是该类药物可能产生显著的低血压和心动过缓。有观念认为，小剂量可乐定可预防围术期心肌梗死和死亡，但不会引起血流动力学不稳定，该作用与其抑制交感神经活性有关。但随后的围术期缺血评估（POISE-2）试验对该观念进行了修正，这项国际化临床随机对照试验得出的结论是，低剂量可乐定不能降低死亡率或非致死心肌梗死的发生率，却增加了显著性低血压和非致死性心搏骤停的风险。右美托咪定与α2-受体结合的特异性约为可乐定的8倍，但是目前还没右美托咪定与可乐定的比较性研究。

5.镁剂

镁剂作为抗惊厥药和抗心律失常药在临床已应用多年。镁剂的镇痛机制目前还不清楚，目前认为可能与其作用于钙通道和NMDA受体相关。有观念认为镁在减少儿茶酚胺释放、降低交感刺激方面具有一定的作用，进而可以降低外周伤害性反应和外科应激。尽管有很多文献表明，甚至小剂量的镁剂就可以影响疼痛阈值、减轻疼痛反应，但系统性回顾分析并没有发现镁剂可以改善疼痛的证据。术中单次注射、持续输注或联合吗啡用于PCA的临床实践显示，镁剂可以减少阿片类镇痛药的用量。

6.非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）

NSAIDs具有镇痛效果并可降低腹部手术后吗啡的用量。与传统的NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂已被证明能提供与传统NSAIDs同等效果的术后镇痛作用。

当然NSAIDs也有一些显著的副作用：①短期使用会增加肾脏损害的风险，特别是高危或已经存在肾功能不全的患者；②升高血压，特别是接受抗高血压药物治疗的高血压患者；③与严重的心血管（血栓形成）事件高发生率相关；④与阿片类镇痛药相比，NSAIDs与腹腔镜结肠手术吻合口瘘发生率升高更具有相关性。

然而，与NSAIDs和COX-2抑制剂相关心血管事件的报道来源于长期使用者，可能不能反映急性疼痛治疗短期使用的风险。美国FDA认为，短期使用NSAIDs缓解急性疼痛，尤其采用小剂量治疗时，并不会增加心血管事件的风险。

术后镇痛的相关不良事件

良好的镇痛固然很重要，但是它并不是术后考虑的唯一因素，镇痛药的副作用可能会影响加速康复的其它方面（表2）。

表2术后镇痛的相关不良事件

麻醉之外的注意事项

在与相应指南保持一致的前提下，考虑在切皮前具备充足起效时间内合理使用抗生素，在实施椎管内麻醉前通过体表覆盖保暖。PONV对术后康复具有显著的不良影响，5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）和地塞米松应作为一线止吐预防药物进行使用。全凭静脉麻醉（丙泊酚和瑞芬太尼）的使用可降低PONV的发生率。在进行区域麻醉/镇痛前，抗凝药和抗血小板药物的使用时间也是一个重要的考虑因素。无创心排出量监测应该用于围术期液体管理，从而避免因“自由”输液而影响外科吻合口的愈合。

结论

结直肠外科在腹腔镜技术引进后发生了巨大的变化。麻醉技术也相应随之发展。鞘内（蛛网膜下腔）镇痛取代硬膜外镇痛更为常见，无创心排出量监测仪也越来越多地用于液体精确管理。即使能够完全阻断伤害性刺激的神经传入，也仅降低内分泌代谢水平，但是未减轻炎症反应。相比之下，在使用推荐剂量的阿片类药物和NSAIDs时，几乎没有降低应激反应作用。然而，单独采用持续硬膜外镇痛来减轻应激反应的效果仍然不确定。尽管目前尚无证据，但是推测鞘内使用阿片类药物调节应激反应具有一定合理性，有利于加速恢复外科。使用腹壁神经阻滞和局部麻醉药持续输注阻断伤害性信号的传入的方法值得选择。

深入利用ERAS“边际收益聚合”原则而形成的多模式镇痛方案表明，阿片类药物鞘内注射联合局部麻醉和非阿片类辅助镇痛药物的多模式镇痛方案，在减少外科手术“应激反应”方面显示出良好的效果。另一方面，目标靶向液体疗法可改善肠道动力，并可改善吻合口愈合。全面执行ERAS所有相关规定并采用多模式镇痛是提高结直肠手术预后的关键。麻醉科医师无疑是多模式镇痛的实施者、捍卫者和管理者。加速康复的麻醉目标见图2。

图2加速康复的麻醉目标

（翻译徐业好审校许华）

原始文献：

VinayRatnalikar,CatrinWilliams,ThomasMoses.Perioperativepainmanagementincolorectalsurgery.INTESTINALSURGERY(II).SURGERY35:8..Elsevier.

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