今天要讲的病例很好地诠释了“不幸中的万幸”这句话。

作者丨邹晓平、王雷、曹俊

李雯、周晓亮、沈永华

来源丨医学界消化肝病频道

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患者才30岁，五个月前被人连刺数刀，送至急诊时生命垂危，紧急剖腹探查，见肠系膜上静脉破裂、胆囊破裂、胰腺裂伤、肝脏裂伤、横结肠裂伤，遂术中行肠系膜上静脉破裂修补、胆囊切除、胰腺裂伤修补、肝脏裂伤修补、横结肠部分切除及结肠造瘘。

命是救过来了，但术后出现胰瘘。

专业的人都知道，胰瘘是个大麻烦。

术后患者反复腹痛，不堪其苦。

2

医院术后就一直腹腔持续冲洗引流。三月前行腹腔穿刺置管，腹水淀粉酶U/L，脂肪酶U/L，仍然腹痛。两月前行盆腔穿刺置管引流，依然腹痛。一月前两次尝试ERCP，胰管插管均失败。今年五月，医院治疗不佳，转至我院。

根据片子结果：

CT显示胰头部假性囊肿形成。

胰腺体尾部胰管扩张。

MRCP示胰头部胰管断裂，形成假性囊肿，胰体尾部胰管扩张扭曲。

上述结果表明，这些问题可以归纳为一个高端大气上档次的诊断：胰管离断综合征。

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胰管离断综合征（disconnectedpancreaticductsyndrome,DPDS）是指任何原因导致的主胰管与消化道的连接中断，使断裂近端胰腺分泌的胰液不能正常进入消化道，而在胰管断裂周围聚积形成假性囊肿，临床上引起腹痛、假性囊肿、左侧门脉高压等一系列表现。

DPDS最常见的病因是重症急性胰腺炎和胰腺创伤，其治疗方式包括保守治疗、内镜放置支架引流和外科手术，但单纯内科保守治疗通常无效。

既然单纯保守治疗无效，外科手术创伤又大，那就我们内镜医生上吧。

一开始插管先是进了胆管，造影示胆总管上段扩张，下段狭窄。

平时我们经常用胰管导丝占据法，这次反其道而行之，胆管留置导丝行胰管插管，运气眷顾了我们，成功进入胰管，造影示胰头部胰管断裂，造影剂漏入囊腔，胰体尾部胰管扩张。

但运气也仅仅眷顾了一半，因为胰管导丝反复尝试，始终无法越过断裂处进入胰腺体尾部，这样就无法有效封闭瘘口、引流上游胰液，瘘口闭合遥遥无期。无奈之下，我们只能在胆胰管分别置入一根塑料支架。

胰管支架近端位于囊腔内，未能越过胰管离断处。

这样一来，效果大打折扣，瘘口未被封堵，引流多少漏多少，愈合仍遥遥无期。

老大说：尝试一下EUS-PD会师吧。

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EUS-PD支架置入的方式有以下几种。

眼花缭乱，到底哪种最好呢？

当然是第四个最好，通过EUS-PD联合ERCP会师，最大程度保留了生理解剖功能。

下面请看具体过程。

超声内镜下观察胰腺体尾部胰管。

超声内镜引导下胰管穿刺。

胰管造影。

导丝顺行通过胰管断裂处及十二指肠乳头。

ERCP会师沿经胃穿刺导丝行胰管插管，导丝越过胰管离断处至胰腺体尾部胰管。

胰管支架越过胰管断裂处。

下面视频了解一下。

患者术后当晚出现上腹痛及发热，热峰38.5℃，血淀粉酶最高U/L，予抑酸、抑酶、抗感染及补液治疗一天后体温正常，血淀粉酶恢复正常，术后第2天开放流质，第3天进食半流质饮食，患者未再诉明显腹痛，于术后第5天出院。

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这是著名的丹东鸭绿江断桥，在 期间被美军炸毁，成为那段历史的见证。

断桥犹可成为风景，但人体内的胰管断成这样，不仅大煞风景还要人命。

对于部分胰腺疾病，常规ERCP失败后可考虑选择应用EUS-PD。EUS-PD是一种安全、有效且创伤较小的技术，但是目前也存在操作难度高、并发症较多等问题，还需要进行技术和器械上的改进。

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长按







































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