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金震东

撰写

海军医院（医院）消化内科孙力祺金震东

超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）和经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）两项技术的融合改变了以前对胆胰疾病的常规处理方式，为复杂胆胰疾病的处理提供了新的思路。笔者就近年来这两项技术的融合、互补以及创新研究方面的进展进行概述。

恶性梗阻的引流和病理获取

根据目前国内外的指南，对于恶性梗阻的患者在放置胆道金属支架以前都需要获得病理，但获取病理困难重重。既往对于先行ERCP解除梗阻或先行EUS引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）有争议，根据我院的经验除有明确远处转移证据的患者外，推荐先行进行ERCP细胞刷检并同时进行塑料支架的引流，如刷检结果为阴性且影像学提示有明确肿块的患者再考虑行EUSFNA。近期也有报道提示胆管支架的放置可能不影响EUS-FNA的阳性率。同时，在行ERCP时可选用胆道镜活检、导管内超声活检等方法以增加阳性率，但是仅减黄无病理的ERCP时代已经过去。

胆管引流

传统的胆管引流方法为ERCP经乳头引流，近年来EUS引导下胆管引流（EUS-BD）在临床的应用取得了良好的效果。EUS-BD可分为经肝经胃途径（适合胆管上段梗阻）和经十二指肠途径（适合胆管下段梗阻），尽管有少量的研究提示首选EUS-BD进行引流同首选ERCP经乳头引流相比，两者具有相近的成功率和安全性，但是，对于EUS-BD的临床地位，目前的指南仍然推荐EUS-BD应当作为ERCP失败患者的补充，这主要是由于EUS-BD的安全性仍然存在疑问，容易出现出血、胆漏、支架移位、气腹症等并发症，因此目前对于EUS-BD推荐采用金属支架以降低并发症的发生率。

对于进行过Roux-en-Y手术的患者如何进行胆管引流也是临床的一个难点。尽管短小肠镜、腹腔镜辅助的胆管引流也有了报道，但是引流成功率和并发症发生率不能令人满意。近期，对于进行过Roux-en-Y手术的患者，有研究通过EUS引导在近端胃和远端胃或十二指肠之间穿刺，并在两者之间放置双蘑菇头支架，从而达到缩短从口到十二指肠乳头间的距离，易于找到十二指肠乳头以及减少镜子的弯折度的目的，随后通过双蘑菇头支架采用十二指肠镜和ERCP器械进行取石、刷检等ERCP常规操作，总体技术成功率达到98%以上，但是围手术期的并发症发生率也达到了15%以上。该项技术为临床提供了新的思路，但是仍然需要进一步前瞻性的研究。

胆囊引流

急性化脓性胆囊炎需要早期对胆囊进行切除或对胆汁进行引流。既往对于胆囊引流主要采用经皮引流，但是近年来经乳头的胆囊引流和EUS引导下经体腔胆囊引流（EUS-GBD）有了报道。综合目前的数据，相对于经皮和经乳头的胆囊引流，EUS-GBD的临床有效率明显高于ERCP，并发症发生率3种方式相近；EUS-GBD同经皮引流相比还可以改善生活质量，减少因胆汁丢失造成的营养不良。同时，比较急诊腹腔镜手术胆囊引流和EUS-GBD，2种方法治疗急性胆囊炎方面疗效相近，并发症发生率亦相近，因此，EUS-GBD尤其适合一般情况差、不适合急诊手术的老年患者。

胰管引流

传统的ERCP主要通过向胰管内放置支架来进行胰管引流，对于ERCP失败或者单纯ERCP引流效果不佳的患者，可联合或单独采用EUS引导下胰管引流（EUS-PD）作为替代方法，但是由于EUS-PD操作难度大、并发症发生率高，目前并不提倡广泛应用，同时EUSPD需要严格把握适应证（主要为胰管7mm以上）。

胰周积液的引流

EUS引导的胰周积液引流是目前治疗胰周积液的一线方法，但是需要严格掌握适应证，以减少并发症的发生，X线辅助可以增加成功率。在支架的选择上，无论是塑料支架还是金属支架，对于积液的引流都有明确的疗效，但是金属支架有利于包裹性坏死的清创，因此应当根据囊内实行成分的情况来选择支架的种类。对于有胰管断裂、胰瘘等情况的胰周积液，可以增加ERCP胰管支架置入以增加引流的效果。

编辑：孙阳鹏

排版：高冀

《中华医学信息导报》年24期第19版

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