当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘症状 >> 病例报告自身免疫性胰腺炎1例
近期遇到1例临床表现及后续治疗观察符合自身免疫性胰腺炎合并自身免疫性肝病（PBC-AIH重叠综合征）？大动脉炎？继发腹膜后纤维化、梗阻性肾病、肠系膜上动脉及肾动脉狭窄、肾性高血压病例。既往曾患有肺结核，涉及多器官、系统，多学科，病情复杂，病例少见。报告如下。
患者女性，69岁。
主诉：上腹痛3天。
现病史：3天前无明显诱因出现持续性上腹痛，伴有恶心、厌油，门诊查肝功：ALTIU/L，ASTIU/L，ALPIU/L，GGTU/L，TBIL33.6umol/L，DBIL15.8umol/L，ALB37.9g/L，GLB38.5g/L。bAMSU/L，LPSU/L。GLU8.7mmol/L（随机）。精神、胃纳、睡眠欠佳，近期体重减轻约5kg。
查体：T:36.2℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:/65mmHg，腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛，上腹部扪及一纵行条索状波动性包块，4cm*5cm，质硬，表面光滑，无压痛，移动度差。肝脾肋下未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛。左中上腹可闻及血管杂音，肠鸣音减弱。
既往史：既往曾患有肺结核，已治愈多年。
年12月因“检查发现腹部包块1天”在外院诊断有：“肠系膜上动脉狭窄、左肾动脉狭窄。腹主动脉-双髂总动脉周围软组织影：结核？淋巴瘤？左上肺陈旧性结核，右肾积水”，行肠系膜上动脉及双侧肾动脉造影+支架植入术，长期口服“阿司匹林”治疗。
-12-08外院PET/CT：1.左肺上叶尖后段斑片状稍高密度影伴多发点状钙化，糖代谢增高，考虑肺结核，请结合临床。2.腹主动脉-双侧髂总动脉周围不规则软组织密度肿块，糖代谢增高，考虑腹膜后结核或淋巴瘤，右侧输尿管受粘连致右侧肾盂肾盏及右侧输尿管上段积液扩张。3.右肺下叶内基底段片状稍高密度影，糖代谢不高，考虑炎症。4.双侧肺门及纵隔多发淋巴结，部分钙化，部分糖代谢增高，可符合淋巴结结核表现。5.胰腺体部及勾突增粗，糖代谢增高，疑胰腺结核或淋巴瘤，请结合临床。6.右肾实质斑片状高密度影，考虑髓质钙化灶。7.左冠状动脉、胸腹主动脉及双侧髂动脉多发钙化。8.脊柱退行性病变，L5椎体向后Ⅰ°滑脱。
年12月泌尿系CT：右侧肾盂、右侧输尿管上段少许扩张、积液。腹主动脉增宽，可见内膜环形钙化。
年1月因“进行性黄疸半月余”在外科查尿常规：BIL（+）。肝功：ALTIU/L，ASTIU/L，ALPIU/L，TBA.50umol/L，GGTU/L，TBIL.6umol/L，DBIL.6umol/L，ALB30.4g/L，GLB41.1g/L，A/G0.74。bAMS37U/L，CRP2.96mg/L。考虑：“1.急性自身免疫性胰腺炎，2.梗阻性黄疸，3.高血压病3级（很高危组）”。给予禁食+短期激素治疗后好转。
腹部CT（年1月）：1.胰腺形态饱满，胰周渗出、包裹；2.右侧输尿管上段扩张，右肾积水并右肾萎缩；3.左肾动脉及肠系膜上动脉术后改变。
初步诊断:1.急性胰腺炎，2.胰腺结核？3.自身免疫性肝炎？4.陈旧性肺结核，5.左肾动脉及肠系膜上动脉支架植入术后，6.高血压3级很高危
鉴别诊断：1.自身免疫性肝炎，2.原发性胆汁型肝硬化，3.原发性硬化性胆管炎，4.自身免疫性胰腺炎，5.胰腺结核，6.胰腺肿瘤，7.腹主动脉假性动脉瘤，7.腹膜后纤维化，8.急性胆囊炎
予禁食、制酸、护胃、抑制胰酶分泌、防治感染、营养、抗血小板聚集等对症治疗。
完善相关检查：
肝功：ALTIU/L，AST62IU/L，ALPIU/L，GGTU/L，AFU53.00U/L，TBili24.9umol/L，DBili10.5umol/L，IBili14.4umol/L，TP73.3g/L，ALB35.3g/L，GLB38.0g/L，A/G0.93。
IgG39g/L↑（8.6-17.4）。
GLU6.6mmol/L。CHOL6.67mmol/L，TRIG2.27mmol/L。
1-3-β-D葡聚糖（真菌）33.67EU/ml↑。
胰腺肿瘤标志物：CA72-.13U/ml↑，CEA、CA19-9均正常。
血常规、尿常规、大便常规、糖化血红蛋白、糖尿病二项、甲功、肾功、UA、心肌酶、凝血、D-二聚体、PCT、内毒素、风湿四项（RF、ASO、CRP、CCP）、IgA、IgM、C3、C4、AFP均（-）。
自身免疫肝病抗体十二项、风湿七项、PPD试验、TB、MP-Ab、甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、艾滋、梅毒均（-）。
心电图：窦性心动过缓。
B超：胆囊稍大，胆囊内沉积物。胆总管上段扩张，肝内胆管轻度扩张。胰头区低回声（29mm*19mm），性质待查。胰体、胰尾回声降低。右肾体积小，未见积液及结石。
胸部CT（年9月）：1.左肺上叶尖后段陈旧性纤维条索、钙化灶，邻近胸膜牵拉粘连。2.左肺上叶下舌段、下叶前内基底段及右肺下叶胸膜下少许慢性间质性炎症。3.纵膈、双侧肺门旁增多小淋巴结，部分钙化。4.动脉硬化。
腹部CT平扫+增强（年9月）：1.胰腺较前萎缩，主胰管节段性明显不规则扩张、胰周间隙渗出、腹膜增厚均较前减轻；脾静脉胰腺段重度狭窄，脾胃间隙侧支循环开放；肝内外胆管扩张较前稍明显，扩张管壁均匀性增厚、强化；右肾较前进一步萎缩、强化较前减弱，右输尿管壁较前增厚；腹主动脉下段、双侧髂动脉管壁增厚及软组织密度病灶包绕，分布范围较前广泛；以上改变，结合病史，符合自身免疫性疾病胰腺、肝内外胆管、肾脏及输尿管、脾静脉、腹主动脉及髂血管管壁改变，病灶较前进展。2.腹主动脉及分支广泛硬化；左肾动脉及肠系膜上动脉起始部支架植入术后；腹腔干开口轻度狭窄；右肾动脉全程纤细。
缺憾的是患者不同意组织活检，缺少组织学检查依据。结合患者病史及相关辅助检查，考虑自身免疫性胰腺炎合并自身免疫性肝病（PBC-AIH重叠综合征）？大动脉炎？继发腹膜后纤维化、梗阻性肾病、肠系膜上动脉及肾动脉狭窄、肾性高血压。予甲基泼尼龙琥珀酸钠针40mgivdripqd治疗4天，复查血常规：WBC6.6*10E9/L，RBC3.49*10E12/L，HGBg/L，PLT*10E9/L。复查肝功：ALT41IU/L，AST27IU/L，ALPIU/L，GGTU/L，TBili11.9umol/L，DBili6.4umol/L，TP72.2g/L，ALB35.8g/L，GLB36.4g/L，A/G0.98。CHOL5.35mmol/L，TRIG1.98mmol/L。bAMSU/L，LPSU/L。后改为泼尼松30mgP.Oqd。氨氯地平5mgP.Oqd控制高血压；阿司匹林肠溶片mgP.Oqd抗血小板聚集预防栓塞；辛伐他汀20mgP.Oqd降血脂稳定动脉硬化板块；间断服用制酸剂预防溃疡出血；病情好转带药出院。
出院后继续服用泼尼松2个月（30mgP.Oqd），复查血常规：WBC5.9*10E9/L，RBC3.80*10E12/L，HGBg/L，PLT*10E9/L。复查肝功：ALT24IU/L，AST18IU/L，ALP83IU/L，GGT27U/L，TBili8.4umol/L，DBili0.3umol/L，TP72.5g/L，ALB41.8g/L，GLB30.7g/L，A/G1.36。bAMS77U/L，LPS69U/L。
逐步将泼尼松减量，每周减5mg，直至停用密切追踪观察。
相关知识点‖慢性胰腺炎‖自身免疫性胰腺炎‖[1]
慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病，病理特征为胰腺腺泡萎缩，破坏和间质纤维化，胰腺实质钙化、胰管扩张、胰管内结石形成和囊肿形成等。按其病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎，其中以慢性钙化性胰腺炎最多见。临床以反复发作的上腹疼痛和（或）胰腺内、外分泌功能不全为主要症状。其中70%以上的CP病人有腹痛症状。CP所致腹痛多因胰管梗阻所致,常呈反复发作的上腹痛,初为间歇性,以后可转为持续性上腹痛,平卧位时加重,前倾坐位,弯的腰,侧卧蜷曲时疼痛可减轻;也可因胰腺外分泌功能不足,消化不良引起腹痛,此时腹痛部位多不固定,累及全腹,亦可放射至背部或前胸(图1)。CP全球发病率每年4.4/10万~11.9/10万，我国患病率约为13/10万，且有逐年增多的趋势。男女比为1.86:1。男女发病年龄无显著差异。
图1胰腺·脊柱·胃十二指肠解剖位置图[2]
表1慢性胰腺炎（CP）临床分型[2]
分型
主要表现
Ⅰ型(急性发作型)
急性上腹痛，伴血淀胰酶升高和影像学急性炎症改变
Ⅱ型(慢性腹痛型)
间歇性或持续性上腹部疼痛
Ⅲ型(局部并发症型)
假性囊肿、消化道梗阻、左侧门脉高压症、腹水、胰瘘等并发症
Ⅳ型(外、内分泌功能不全型)
消化吸收不良、脂肪泻、糖尿病和体重减轻等症状
表2慢性胰腺炎（CP）的病因及危险因子[2]
化学与代谢因素
长期过度饮酒(30~50g/d×5年)、吸烟、高钙血症、高脂血症
复发性急性胰腺炎
胰腺分裂症、胆胰壶腹括约肌功能紊乱、胆管结石、肿瘤、十二指肠囊肿、胰管疤痕狭窄
遗传性
常染色体显性遗传:胰蛋白酶原29和密码子突变
常染色体隐性遗传:CFTR突变、SPIN、胰蛋白酶原16、22和密码子突变K1突变
自身免疫
IgG4相关(Ⅰ型),IgG4相关(Ⅱ型)
血管疾病或缺血
特发性
热带胰腺炎
注：CP病因和发病机制方面，自身免疫因素约占2.8%。
自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）是由自身免疫介导、以胰腺和胰管结构改变（胰腺弥漫或局灶性肿大和胰管不规则狭窄）为特征、激素治疗有效的一种特殊类型的慢性胰腺炎。AIP在全球各地区散在分布，全球报道AIP以1型为主。1型AIP在亚洲地区多见，欧美2型AIP相对多见。国外报道的AIP病例数约占同期CP的2%~10%，我国报道的这一比例为3.6%~9.7%。AIP的男女患者比例约为2:1，多见于老年人。发病机制尚未明确，但证据高度提示AIP的发病与机体免疫相关。基因多态性是AIP的易感因素。AIP患者胰腺组织以及外周血中激活的、携带HILA-DR的CD4+及CD8+T细胞显著增加。此外，IgG及IgG4水平升高、多种自身抗体阳性[包括抗碳酸酐酶抗体、抗乳铁蛋白抗体、抗泛素连接酶抗体、抗胰蛋白酶抗体、抗分泌型胰蛋白酶抑制物（PSTI）抗体、抗核抗体、Hp抗体等]以及激素治疗有效也间接反映了AIP发病的免疫机制。AIP临床症状无特异性。1型AIP常见临床表现为梗阻性黄疸、不同程度的腹痛、后背痛、乏力、体重下降等。其中无痛性梗阻性黄疸最常见，可在几周内形成，因此常常被误诊为胰腺癌。50%~70%AIP患者合并糖尿病或糖耐量异常，1/3患者有体重减轻。40%～90%AIP患者有胰腺外器官受累，包括硬化性胆管炎（sclerosingcholangitis，SC）、硬化性泪腺及涎腺炎（Mikuliczdisease）、腹膜后纤维化、炎症性肠病、纵隔或肺门淋巴结肿大、间质性肺炎、间质性肾炎、甲状腺功能减低和慢性甲状腺炎等。胰腺外表现可与AIP同时发生，也可在其之前或之后出现。2型AIP更多表现为急性胰腺炎，包括腹痛、血清胰酶高于正常上限的3倍。除20%合并炎症性肠病尤其是溃疡性结肠炎外，少有其他胰腺外器官受累。1型和2型AIP的比较见表3。
表31型和2型AIP的比较
特点
1型AIP
2型AIP
流行病学
亚洲＞美国＞欧洲
欧洲＞美国＞亚洲
平均发病年龄
60岁左右
50岁左右
性别差异
多为男性
无性别差异
临床表现
梗阻性黄疸75%
梗阻性黄疸50%
急性胰腺炎15%
急性胰腺炎33%
血清IgG4水平
多数升高
一般不高
影像学
胰腺弥漫性增大或呈局灶性肿块，前者比例较高；主胰管不规则狭窄；肝内胆管狭窄；硬化性胆管炎
胰腺弥漫性增大或呈局灶性肿块，后者比例较高；主胰管不规则狭窄
胰腺组织病理学
淋巴细胞浆细胞浸润
有
有
席纹样纤维化
有
少见
闭塞性静脉炎
有
少见
IgG4阳性细胞
有
极少见或无
粒细胞性上皮损害
无
有
导管破坏
无
有
胰腺外器官受累
有
无
伴发炎症性肠病
2%~6%
20%~30%
类固醇激素疗效
有效
有效
长期预后
可复发
一般不复发
注：1型AIP复发率较高，20%~40%的患者初次激素治疗停药后可能复发，但再次应用激素仍可有效。2型AIP少有复发。
AIP的诊断主要有以下几点：
1.影像学表现为胰腺弥漫性或局灶性肿大，主胰管节段性或弥漫性不规则狭窄；
2.实验室检查血清IgG4升高，或自身抗体阳性；
3.组织学检查见淋巴浆细胞浸润和胰腺组织纤维化；
4.胰腺外器官受累；
5.皮质激素治疗有效。
AIP的治疗：
1.口服激素治疗大多数患者皮质激素治疗有效。用法尚未统一，常用泼尼松治疗，可选择0.6~1mg/(kg﹒d)为起始剂量，2~4周后根据临床症状、影像学、实验室检查综合评价疗效，酌情减量，每1~2周减少5mg为宜，维持剂量为2.5~5mg/d。维持治疗时间尚无共识，根据疾病活动程度及激素相关不良反应等情况选择维持1~3年。小剂量激素维持治疗可减少复发，有报道在维持治疗或停药后复发率为17%~24%。
2.免疫调节剂和利妥昔单抗硫唑嘌呤（AZA）、6–巯基嘌呤（6-MP）或吗替麦考酚酯（MMF）等免疫调节剂可用于激素治疗无效的患者。初步研究表明，CD20抗体利妥昔单抗（RTX）对激素和免疫调节剂抵抗的AIP患者效果良好。
3.熊去氧胆酸有研究报道熊去氧胆酸治疗AIP患者，并发的糖尿病、肝功能损害明显改善，胰腺体积减小。价值有待进一步研究证实。
4.内镜介入治疗年老体弱患者，若对糖皮质激素应用有顾虑或激素治疗风险较大则可对梗阻性黄疸行内镜介入治疗。
5.外科治疗不建议手术治疗，但临床难以排除恶性肿瘤时可考虑手术。
相关知识点‖自身免疫性肝病‖自身免疫性肝炎‖PBC-AIH重叠综合征‖[3]
自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseases，AILD）是一类病因尚不明确，具有自身免疫基础的非化脓性炎症性肝病。自身免疫性肝病的各种疾病在自身免疫的攻击对象、免疫应答类型和临床表现等方面均有各自的特点。根据主要受累的肝细胞类型不同可分为两大类：肝细胞受累的自身免疫性肝炎（AIH），胆管细胞受累的自身免疫性胆管病。后者有胆汁淤积的表现，包括原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC），IgG4相关硬化性胆管炎（IAC）。对自身肝脏组织失去耐受性，肝脏出现病理性炎症性损伤的同时，血清中可发现与肝有关的循环自身抗体。
自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH），以血清中出现自身抗体（非器官和肝特异）、血清转氨酶和IgG增高（高γ-球蛋白血症）、组织学以界面肝炎、门脉大量浆细胞浸润为特点，常共存有肝外自身免疫性疾病，治疗上对激素等免疫抑制剂等有反应。该病见于所有人种和所有年龄，女性:男性4:1，大部分患者年龄40岁。亚太地区的患病率（40-）/百万人，年发病率（6.7~20）/百万人。
AIH可根据自身抗体进一步分型。Ⅰ型是最常见的类型，血清抗核抗体（ANA，靶抗原为着丝粒，52kDaSSA/Ro，组蛋白，核糖核蛋白）和抗平滑肌抗体（ASMA，靶抗原为肌动蛋白、微管蛋白、中间丝），或抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（抗SLA/LP）阳性；而Ⅱ型主要发生于儿童，肝肾微粒体抗体（LKM，靶抗原为细胞色素单氧化酶PIID6）和（或）抗肝细胞溶质抗原1型（抗LC-1）阳性。
肝组织学检查对AIH的诊断和治疗非常重要，可帮助明确诊断、评价肝病分期和分级。
AIH特征性肝组织学表现包括：①界面性肝炎：汇管区和小叶间隔周围肝细胞呈碎片样坏死，伴淋巴细胞、浆细胞为主的炎性细胞浸润，也可出现汇管区-汇管区、小叶中央-汇管区的桥样坏死；②淋巴-浆细胞浸润：主要见于门管区和界面处，也可出现在小叶内；③肝细胞玫瑰花瓣样改变：指数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心有时可见扩张的毛细胆管，形似玫瑰花环，一般见于界面炎周围；④淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。
肝细胞的持续坏死刺激胶原结缔组织的增生及肝细胞再生结节的形成，可表现为进展性纤维化、肝硬化。
在肝损害的各个阶段，肝内胆管及毛细胆管损伤、扭曲、受压都可造成胆汁排泄障碍，继而出现胆汁淤积的病理学特征。
以上形态学表现都非自身免疫性肝炎所特有，慢性病毒性肝炎、药物性肝炎都可出现这些征象。当患者出现胆汁淤积、胆管上皮细胞损伤及增生时，病理学不易与PBC、PSC相鉴别。
AIH临床表现：
1.发病特点发病常隐匿性，患者可无症状，或诉说某些症状体征波动长达数月或2年以上。本病也可急性、亚急性甚至暴发性发作，临床上很难与急性病毒性肝炎相区别。急性发病的患者大多先前已有慢性肝损伤过程。女性患者占多数（80%）。发病的年龄分布呈双峰型，即青春期（15~24岁）和女性绝经期前后（45~64岁）。年轻患者病情多较严重，糖皮质激素难以控制病情。而年长患者病程趋于缓和，易用免疫抑制剂控制。
2.症状最常见的主诉是极度疲乏、嗜睡，其他症状可有厌食、体重减轻、右上腹不适或疼痛、皮肤瘙痒、关节肌肉疼痛、发热等。10%的患者无任何症状。本病常伴有肝外免疫性疾病，一些患者以关节炎的关节疼痛、白癜风、自身免疫性甲状腺疾病、胰岛素依赖性糖尿病就诊，在治疗其他疾病时出现肝病的症状或体征，或发现肝功能异常。
3.体征常有显性黄疸，可有肝大、脾大、蜘蛛痣、腹水、周围水肿、呕血及黑便。8%患者以呕血或（和）黑便就诊。30%患者就诊时已有肝硬化。
AIH实验室检查：
常规肝功能检查结果差异大，可表现为急慢性肝损伤、胆汁淤积。转氨酶和胆红素的水平可以刚刚超过正常上限，也可以高于正常的30~50倍。实验室检查的异常程度与肝活检组织学严重程度可以不一致。伴有胆汁淤积者可有碱性磷酸酶(AKP/ALP)和谷氨酸转肽酶(γ-GT/GGT)的轻中度升高。
AIH诊断与鉴别诊断：
应结合临床症状、体征、血清生化、免疫学异常、血清自身抗体以及肝脏组织学等进行综合诊断，并需排除其他引起肝损伤的疾病。原因不明的肝功能异常和（或）肝硬化患者均应考虑AIH的可能。自身抗体是诊断AIH的重要依据，ANA、ASMA、抗SLA/LP、抗LKM-1、和（或）抗LC-1阳性是诊断AIH的关键部分，对疑似患者应首先进行监测。但自身抗体非AIH特异性，不是本病的病因，抗体滴度也不随治疗而改变，不必连续监测。ANA的特异性最差，也可在PBC、PSC、病毒性肝炎、药物相关性肝炎、酒精和非酒精性脂肪肝患者中检出。拟诊AIH时应常规检测血清IgG和（或）γ-球蛋白水平，对诊断和观察治疗应答有重要价值。
AIH特征性肝组织表现包括界面性肝炎，淋巴-浆细胞浸润，肝细胞玫瑰花环样改变等，应尽可能对拟诊AIH的患者进行肝组织学检查以明确诊断。AIH的明确和疑似诊断标准见表4。诊断不明的患者也可根据临床表现和影响因素经过积分系统进行诊断(表5)，并通过累积分数反映激素治疗前后诊断的准确性。年提出简化积分系统(表6)，具有较低的敏感性和较高的特异性。
表4AlH诊断标准(CzajaFreese,)
特征
明确
疑似
无遗传性肝病
血清a1-抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白、铁及转铁蛋白水平正常，角膜K-F环阴性
部分a1-抗胰蛋白酶缺陷；非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁和（或）转铁蛋白异常
无活动性病毒感染
无现在感染甲、乙、丙型肝炎病毒的证据
无现在感染甲、乙、丙型肝炎病毒的证据
无药物、毒素或酒精性肝损伤依据
平均每天摄入乙醇25克
最近没有使用肝毒性药物
每天50克
最近没有使用肝毒性药物
实验室表现
血清转氨酶异常为主
球蛋白、γ-球蛋白水平超过正常的1.5倍
血清转氨酶异常为主
任何程度的高γ-球蛋白血症
自身抗体
成人ANA、ASMA、或抗LKM-11:80；儿童1:20；AMA阴性
成人ANA、ASMA或抗LKM-11:40或出现其他自身抗体
组织学发现
中度或重度界面性肝炎、小叶性肝炎或中夹区-汇管区桥接坏死、没有胆管病变、肉芽肿、铜沉积或其他提示不同诊断的表现
中度或重度界面性肝炎、小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死、没有胆管病变、肉芽肿、铜沉积或其他提示不同诊断的表现
表5成人不典型AIH的诊断积分系统(CzajaFreese,)
类别
要素
分数
性别
女性
+2
AKP/AST(ALT)比
3
1.5
-2
+2
γ-球蛋白或IgG（超出正常上限倍数）
2.0
1.5~2.0
1.0-1.5
1.0
+3
+2
+1
0
ANA，SMA或抗LKM-1滴度
1:80
1:80
1:40
1:40
+3
+2
+1
о
AMA
阳性
-4
活动性感染的病毒标志(HAV、HBV、HCV)
阳性
阴性
-3
+3
使用肝毒性药物
是
否
-4
+1
酒精（平均消耗）
25g/d
60g/d
+2
-2
同时伴随的免疫性疾病
任何肝外免疫相关性疾病
+2
其他自身抗体
抗SLA/LP，actin，LC1，pANCA
+2
组织学表现
界面性肝炎
浆细胞
玫瑰花结
以上均无
胆道改变*
不典型改变**
+3
+1
+1
-5
-3
-3
人类白细胞抗原(HLA)
DR3或DR4
+1
治疗反应
仅缓解
缓解后复发
+2
+3
治疗前分数
明确诊断
疑似诊断
15
10~15
治疗后分数
明确诊断
疑似诊断
17
12~17
注:*包括破坏性和非破坏性胆管炎或胆管稀少。
**包括脂肪肝，支持遗传性血色病的铁负荷，酒精诱导的肝炎，病毒感染表现（毛玻璃样肝细胞），或包涵体（巨细胞病毒，单纯疱疹病毒）。
表6AlH的简化诊断积分系统(HennesEM，etal，)
类别
分数
ANA或ASMA≥1:40
+1
ANA或ASMA≥1:80或
LKM抗体≥1:40或SLA阳性
+2
血清免疫球蛋白
正常上限
1.1倍正常上限
+1
+2
肝炎病毒标志
阴性
+2
肝组织学
符合AIH表现
典型AIH表现
+1
+2
积分的解释
治疗前总分数
确诊AIH
可能AIH
≥7
=6
注：AIH:自身免疫性肝炎；ANA:抗核抗体；ASMA:抗平滑肌抗体；抗LKM-1:抗肝肾微粒体抗体-1型；抗-SlA:抗肝可溶性抗原抗体。
AIH鉴别诊断：临床上AIH与其他肝病在治疗上有着明确的区别，需仔细鉴别。主要包括：①肝遗传性疾病，如Wilson病、血色病、a1-抗胰蛋白酶缺陷；②药物诱导的肝病；③慢性病毒（如HCV、HBV）感染；④酒精性肝病；⑤其他自身免疫性肝病或重叠。AIH治疗：AIH对激素等免疫抑制药物治疗敏感，但一般仅对严重、快速进展的AIH才使用免疫抑制药物治疗，对于尚不满足绝对指征的患者的治疗应基于临床判断并个体化。对失代偿的患者也应考虑激素治疗。治疗的总体目标是获得肝组织学缓解、防止肝纤维化进展、发生肝衰竭，延长患者生存期、提高患者的生存质量。治疗目标是获得完全生化指标缓解，即ALT/AST和IgG水平均恢复正常。非活动性AIH患者还应每3~6个月密切观察肝功能和免疫球蛋白，病情加重可考虑重复肝组织检查。
PBC-AIH重叠综合征：患者或先后，或同时在临床、生化、血清学、伴或不伴组织学特征出现PBC和AIH这两种疾病的表现。其病理生理机制可能同属一种自身免疫性疾病，但不同的遗传背景导致了不同的临床、生化和组织学表现，或为两种自身免疫性疾病的中间状态。PBC和AIH的诊断需联合血清、生化和组织学特征。至少同时具备两种疾病的2-3个诊断指标才能诊断PBC-AIH重叠综合征（表7），其中组织学表现中重度淋巴细胞碎屑样坏死（界面性肝炎）是诊断所必需的。除了最常见的PBC和AIH同时出现这一类型，还有从PBC发展到AIH或相反的类型，称之为“序贯综合征”。PBC的基线情况和对UDCA的初步反应不能预测重叠AIH的发生。另外，AMA阴性的PBC和AIH重叠也有报道，较单纯PBC患者病情更严重，预后更差。
表7PBC-AIH重叠综合征诊断标准
PBC诊断标准：
1.AKP＞2×ULN或γ-GT≥5×ULN
2.AMA≥1:40
3.肝组织学示非化脓性破坏性胆管炎
AIH诊断标准:
1.ALT≥5×ULN
2.IgG≥2×ULN或抗平滑肌抗体(SMA)阳性
3.肝组织学示中重度界面性肝炎
注:至少需同时具备两种疾病的2~3个诊断指标，其中包括组织学重度界面性肝炎表现。
PBC-AIH重叠综合征治疗：联合疗法[熊去氧胆酸（UDCA）和糖皮质激素]是PBC-AIH重叠综合征的最佳治疗选择。另一种方法是：开始时单用UDCA，如果一定时间内（如3个月）没有达到充分的生化应答，应加用糖皮质激素。开始阶段泼尼松使用量是0.5mg/(kg﹒d)，一旦ALT水平出现应答就要逐步减量。泼尼松(龙)联合UDCA治疗不能缓解或泼尼松(龙)不良反应明显者，可加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤，或其他二线免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司和酶酚酸酯（MMF）。UDCA治疗的PBC患者，如进展为AIH(序贯综合征)，需用免疫抑制治疗。
参考文献
[1]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.北京:人民卫生出版社,:-.
[2]唐承薇,张澍田等.《内科学》消化内科分册（GastroenterologyHepatology）,北京:人民卫生出版社,5:-.
[3]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.北京:人民卫生出版社,:-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
