近期和几位同道谈到肝门部巨块型胆管癌的手术问题，普遍认为肝门部胆管癌如果肿瘤较大，则存在肝门部解剖困难的情况。问我是否有好的经验和大家分享一下。

今天就以下几个方面的手术体会和大家一起探讨：

1、手术入路可以采取以下几种方法：

①肝管入路（如果肝门上方很容易获得满意的上切缘时采用）。

②胆管入路（如果胰腺上方能够获得满意的下切缘时采用）。

③肝总动脉入路（当肝门部不易获得胆管的满意切缘时，建议采用由肝总动脉至肝固有动脉的入路，这一入路需要结合胃十二指肠动脉入路）。

2、肝门部胆管肿瘤手术中可能遇到的陷阱：

①门脉或肝总动脉的部分受累，对于完全受累无法切除的病例尚容易在手术探查的最早阶段发现，而对于在切除过程中发现的部分门脉或动脉壁的受累则会极大的增加手术难度。

②淋巴结团误认为是肿瘤，尤其是存在的融合或部分融合的淋巴结团时。

③肿瘤累及门脉壁或动脉壁术中损伤该血管。

3、手术操作的几点体会：

①通过探查迅速决定手术方式（单纯胆管及肿瘤切除胆肠吻合、外引流、联合胰十二指肠切除等）。

②根据肿瘤的具体情况选择合适的手术入路，必要时联合两种或以上手术入路。

③对巨块型并伴有多发肿大淋巴结的肝门部胆管癌探查及手术解剖采用肝动脉入路通常具有明显的操作优势。将肝总动脉和肝固有动脉解剖清晰后，结扎胃十二指肠动脉，将肝固有动脉和肝总动脉向左侧牵引则为门静脉的暴露创造极大的便利。

④门静脉的游离需细致探查，以免存在因部分门脉壁受累而撕裂门静脉的意外发生。

⑤根据我们常年的临床经验总结，使用剪刀进行锐性解剖并不会引起明显的胆瘘、淋巴瘘、出血等情况。对于棘手的复杂情况，使用解剖剪进行直接解剖会起到事半功倍的效果。

⑥动脉和门静脉的显露不清晰时可使用左手进行触诊，动脉的“波动”和门静脉呈“汩汩流水”的特殊征象也有助判断。清扫掉肿大的淋巴结更有助于这一操作，尤其是清晰辨认出融合的淋巴结而非肿瘤组织会起到积极的解剖指导作用。

⑦如果需要结合触诊，暂停吸引器的使用和保持手术室的安静也十分重要，保持尽可能的安静会十分有助于主刀进行肝动脉、门静脉、乃至肝门部肿大淋巴结等重要解剖学结构的辨认。助手不合时宜的吸引发出的“呲呲声”，手术室其它人员的交谈都会引起主刀注意力的不集中。

⑧除非一两下的吸引就能保持较长的术野清晰，通常使用纱垫“蘸血”和暂时压迫止血比吸引器持续的吸引更有效。

⑨使用剪刀“挑、拨、分”是最常用的手法，如果剪刀伸入组织内，打开剪刀进行“分离”通常是安全的做法，但在组织内“闭合”剪刀则通常是较为危险的做法。尽可能不进行非明视下的组织内“闭合”剪刀，除非是已经判断清晰的需要剪断的结构，比如肝门的神经纤维等。

⑩肝门部解剖过程中除非是损伤肝总肝固有动脉及门静脉造成的出血，其它情况的弥漫性渗血或活动性出血会在标本离体后自行停止，把握合理的手术节奏，必要时简短而有效的压迫止血会显得更加重要。

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