4.腹腔镜肝胆胰脾手术消化道重建

腹腔镜肝胆胰手术中的消化道重建涉及胆肠吻合、胰肠吻合和胃肠吻合，这是腹腔镜肝胆胰手术的技术瓶颈与难点。熟练、可靠的吻合是预防术后吻合口瘘和吻合口狭窄的重要保障。对于这类手术，应注重学习曲线，腹腔镜消化道重建应由中高年资、经验丰富的医师开展，应具备腹腔镜下缝合的基本功，并需要娴熟的第一助手和扶镜手配合，从而保证手术的安全性。与胃肠吻合和胆肠吻合比较，腹腔镜胰肠吻合最为复杂，特别是对于肥胖、胰腺质地柔软、胰管不扩张的患者，胰肠吻合更为困难。具体采用哪种吻合方式，应根据术者经验、组织特点、胰管直径等，选择不同吻合方式，如套入、间断、胰管空肠黏膜等。术中应于吻合口周围放置引流，通畅引流，避免术后腹腔积液及感染的发生。近年来3D腹腔镜，特别是达芬奇手术机器人手术系统的临床应用使得腹腔镜消化道重建的难度降低，学习曲线缩短，极大地促进了腹腔镜胰十二指肠切除术等复杂手术临床开展[18,19]。

5.腹腔镜肝胆胰脾手术围术期处理

肝胆胰疾病患者多数合并营养不良、黄疸、肝功能异常、糖尿病等，术前对于这些合并症的正确、恰当的处理可保证手术顺利进行，减少术后并发症的发生。对于营养不良患者可采用肠内或肠外营养支持的方法进行纠正，并进行保肝、控制血糖等处理。对于黄疸患者，术前减轻黄疸治疗仍有争议，目前主流观点对轻中度黄疸不推荐常规减轻黄疸治疗，但对于严重黄疸(TBilμmol/L)、拟行新辅助治疗、预计行半肝切除或合并糖尿病、一般情况比较差的患者建议术前行PTCD或ERCP，这可降低患者术后肝衰竭等并发症的发生率[20,21,22]。近年，加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念应用日益广泛，可通过术前、术中及术后采用镇痛、抗炎、促进胃肠功能恢复、早期进食、早期下床活动、早期拔除腹腔引流管等措施促进患者术后快速、安全康复，缩短住院时间，减少医疗费用，从而使患者受益[23,24]。腹腔镜技术与ERAS理念联合应用于肝胆胰脾疾病患者，将大大减轻患者创伤，促进患者病情恢复。

6.结语

近30年时间，腹腔镜技术有了很大的发展和进步，腹腔镜肝胆胰脾手术的开展和推广更新了肝胆外科医师的治疗理念，丰富了治疗手段，具有很大的优势及应用前景。达芬奇手术机器人手术系统等新设备的应用更加促进了手术技术的提高和改善，越来越多的患者从中受益。同时，需要注意的是，腹腔镜肝胆胰脾手术风险较高，围术期并发症发生率高，有较长的学习曲线，肝胆外科医师应循序渐进，由易到难，根据患者具体病情及术者单位、个人经验，严格掌握手术适应证，不能"为了腹腔镜而腹腔镜"。术中注意无菌、无瘤原则，仔细预防和控制出血，精准解剖，避免副损伤，围术期合理应用ERAS理念，在保证安全性的前提下，最大程度减轻患者创伤，促进病情恢复，充分体现微创外科的优势。

来自：普外空间

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