本文原载于《中华外科杂志》年第1期

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第2位，死亡率居第3位，外科手术仍然是目前胃癌的主要治疗手段。进入21世纪以来，以腹腔镜技术为代表的微创外科是胃癌外科的主要方向。年日本Kitano等［1］首次报告了腹腔镜早期胃癌根治术，年Goh等［2］报告腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌，从而使腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。由于腹腔镜胃癌手术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快，并发症少等优势，因此逐渐在我国得到广泛临床应用，并取得了长足的进步。

一、我国腹腔镜胃癌手术发展历程

我国腹腔镜胃癌手术最早可追溯到年，柯重伟等［3］首先报告2例早期胃癌成功行腹腔镜手术，1例为胃窦低分化管状腺癌行比尔罗特Ⅱ式吻合胃大部切除术，另外1例为贲门中分化管状腺癌行近端胃次全切除术，2例患者术后恢复顺利。年王存川等［4］又报告2例腹腔镜胃癌根治术，未发生术后并发症。年陈凛等［5］报告了3例腹腔镜胃癌根治术，其中2例行完全腹腔镜远端胃癌根治术，1例行手助腹腔镜远端胃癌根治术。同年丁卫星等［6］又报告5例腹腔镜胃癌手术，其中3例早期胃癌行腹腔镜辅助胃癌根治术，2例进展期胃癌仅行腹腔镜探查中转开腹。年我们报告了17例胃癌成功行腹腔镜辅助胃癌根治术，其中Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲa期4例，Ⅲb期4例，除4例Ⅰ期患者行D1根治术外，其余患者均行D2根治术［7］。年我们报告了例腹腔镜辅助胃癌根治术，这是当年国内腹腔镜胃癌手术最大宗病例系列报告，其中根治性全胃切除术7例、根治性近端胃切除术27例、近端胃切除+脾切除术3例、根治性远端胃切除术68例；淋巴结清扫范围D1+α10例、D1+β6例、D例，取得满意近期疗效［8］。年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组公布了我国第一版《腹腔镜胃癌手术操作指南（版）》［9］，为我国腹腔镜胃癌手术的广泛开展提供了理论依据和技术支撑。此后，我国腹腔镜胃癌手术得到较广泛开展，尤其是年至今我国腹腔镜胃癌手术进入了一个快速发展时期。

二、我国腹腔镜胃癌手术发展现状

1．我国腹腔镜胃癌手术发展迅速：与国外相比，我国腹腔镜胃癌手术起步晚，但发展迅速。经检索PubMed数据库我们发现，自年首次报告腹腔镜胃癌手术以后，国外—年报告腹腔镜胃癌手术的文献篇数和单中心最大宗病例数分别为35篇和61例，—年分别为63篇和例，—年分别为篇和例，到—年则分别增至篇和例。而国内腹腔镜胃癌手术的文献经检索维普和CNKI数据库发〖JP2〗现，—年仅1篇，且只有2例；—年〖JP〗为9篇，报告最大病例数为23例；—年明显增多达到篇，但手术例数多在50例以下，超过50例的为13篇，超过例的只有1篇；—年发展迅猛，文献报道猛增至余篇，许多单位超过例，少数单位超过0例，有的单位甚至超过例。总之，我国腹腔镜胃癌手术已由最初的星星之火发展成燎原之势。

2．我国腹腔镜胃癌手术技术日益成熟：在开展腹腔镜胃癌手术初期，胃周解剖层次多、胃癌淋巴结转移途径复杂、腹腔镜下消化道重建难度大等诸多技术难题阻碍了腹腔镜胃癌根治术的发展，国内外尚未形成行之有效的腹腔镜胃癌手术临床技术和操作规范。我们探索创建了最适的手术入路，即患者体位为平卧两腿分开、术者站于患者左侧及“弧形五孔法”的trocar布局［10］。在实施胃周淋巴清扫时，我们建立了一套新的淋巴结清扫路径，原则上遵循以胰腺为中心，沿着胃周微创解剖间隙自下而上、从左至右、先大弯后小弯，最后离断十二指肠和食管［11］，已被国内同行广泛采用。李国新［12］结合尸体解剖提出胃周淋巴结清扫的“三个外科学平面和两个解剖学标志”的概念。谢大兴等［13］研究胃周围组织器官筋膜融合与系膜移行，提出“膜解剖”和腹腔镜“全结肠系膜切除术+D2淋巴结清扫”的概念。黄昌明和陆俊［14］在例腹腔镜保留脾脏脾门淋巴结清扫的基础上总结出“三步法”清扫脾门淋巴结技术。安全有效的消化道重建是腹腔镜胃癌手术的另一大技术难点，目前最常采用的是完全腹腔镜下吻合和小切口辅助腹腔镜下吻合两种方式。对于腹腔镜远端胃大部切除术后的消化道重建，完全腔镜下吻合常采用三角吻合技术行比尔罗特Ⅱ式吻合及Roux-en-Y吻合［15-16］；小切口辅助行消化道重建以比尔罗特Ⅱ式吻合采用腔镜直线切割缝合器行侧侧吻合最为常用［17］。腹腔镜全胃切除及近端胃切除后食管空肠、食管胃吻合方式有食管空肠Roux-en-Y吻合［18］及食管空肠双通道吻合［19］。食管放置抵钉座的方法主要有以下4种：小切口上荷包钳荷包缝合法、腔镜下荷包缝合法、食管内置入抵钉座后采用腔内直线切割缝合器切断食管的方法［20］和OrVil系统法［21］，其中食管内置入抵钉座后采用腔内直线切割缝合器切断食管的方法目前最常用。总之，阻碍腹腔镜胃癌手术发展的一系列技术难题相继被攻克，为我国腹腔镜胃癌手术的广泛开展提供了非常关键的技术支撑［22］。

3．我国腹腔镜胃癌手术临床疗效满意：相对于开腹胃癌根治手术，腹腔镜胃癌根治术的微创性、根治彻底性及安全性目前已经得到了国内外学者证实。Pak等［23］进行了例腹腔镜胃癌手术的单中心回顾性研究，5年总体生存率Ⅰ期胃癌为96.4%，Ⅱ期为83.1%，Ⅲ期为50.2%。日本Kitano等［24］纳入多中心例腹腔镜早期胃癌手术的临床研究结果显示，5年总体生存率ⅠA期胃癌为99.8%，ⅠB期为98.7%，Ⅱ期为85.7%。韩国Park等［25］报告一项多中心例腹腔镜胃癌手术的回顾性研究，5年总体生存率Ⅰb期胃癌为90.5%，Ⅱa期为86.4%，Ⅱb期为78.3%，Ⅲa期为52.8%，Ⅲb期为52.9%，Ⅲc期为37.5%。国内腹腔镜胃癌手术也取得了满意临床疗效。我中心早期报告的例腹腔镜胃癌手术，其中Ⅰa期胃癌95例，Ⅰb期85例，Ⅱ期例，Ⅲa期例，Ⅲb期例，Ⅳ期23例，结果显示术中并发症发生率为2.2%，术后并发症发生率为4.0%，5年总体生存率为58.4%，其中早期胃癌为96.2%，进展期胃癌为54.4%［26］。李佑等［27］报告例腹腔镜辅助胃癌根治术，其中Ⅰa期胃癌例，Ⅰb期21例，Ⅱa期8例，Ⅱb期31例，Ⅲa期13例，Ⅲb期18例，Ⅲc期18例，术后并发症发生率为11.9%，5年总体生存率80.9%，肿瘤复发率16.3%。Zhao等［28］报告例腹腔镜远端胃癌根治术和例开腹远端胃癌根治术，随访结果显示术后1、3、5年生存率腹腔镜组为87.2%、57.2%、50.3%，开腹组为87.1%、54.1%、49.2%，远期疗效满意。黄昌明等［29］报告了例腹腔镜辅助胃癌根治术，其中Ⅰa期胃癌例，Ⅰb期例，Ⅱa期例，Ⅱb期例，Ⅲa期例，Ⅲb期例，Ⅲc期例，术后并发症发生率为12.1%，病死率为0.4%，术后3年生存率为71.0%。Hu等［30］报告多中心例腹腔镜进展期胃癌手术，结果显示74例中转开腹，中转开腹率为6.3%，并发症发生率10.2%，肿瘤复发率16.7%，3年总体生存率为75.3%，无病生存率为69.0%；不同分期3年总体生存率Ⅰ期为89.7%，Ⅱ期为85.0%，Ⅲ期为60.5%。上述腹腔镜胃癌手术的临床研究虽然样本量均较大，结果显示术后的近、远期疗效也比较满意，但均为回顾性研究，尚缺乏大样本前瞻性随机对照研究为腹腔镜胃癌广泛开展提供循证医学证据。

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