今天顺利完成5台常规手术，7PM和同事鹏飞、俊立、晨宇巡视一遍病房，平安无事，感觉意犹未尽。想起《大话胃癌》No10组淋巴结清扫的技巧还没有推送遂坐在办公室的电脑前敲下这些文字：（配图来自前些日子晨宇医生帮忙录制的我主刀的一台胃癌根治术中脾门淋巴结清扫录像的截图），码完这些文字和图片8:30PM，期间一个病人的引流管意外脱落了，又给他放置了一根新的，另外又被两个病人问询病情，否者会更早的完成。现在下班回家吃饭，走之前分享给大家！

脾门淋巴结是胃上部癌淋巴引流承上启下的关键部位：胃上部大弯侧的淋巴通过胃周淋巴管引流至第4sa、4sb组淋巴结，之后汇集至脾门淋巴结，后经脾血管旁淋巴结（第11p、11d组淋巴结）引流至腹腔干周围淋巴结及乳糜池。由此可见，脾门淋巴结可能会较No11组等更早发生转移，脾门淋巴结的清扫有着至关重要的临床意义。

但脾门结的清扫过程中容易发生脾门处血管及脾被膜损伤。尤其是患者较肥胖或脾门淋巴结肿大时，清扫难度增加，易清扫不彻底，且脾门后方的淋巴结清扫存在困难。

在我们的临床实践中根据胃癌指南和手术经验的总结，针对不同情况我们推荐三种相应的脾门淋巴结处理方案。

1.脾门淋巴结为第三站淋巴结时，如无特殊可以不进行脾门淋巴结的清扫。

2.脾门淋巴结为第二站淋巴结，且脾门可触及明显肿大淋巴结，或脾门淋巴结融合成团时，建议进行连带脾脏切除的脾门淋巴结清扫。

3.脾门淋巴结为第二站淋巴结，但脾门未发现有明显肿大淋巴结，建议行托出式脾门淋巴结清扫。

这里我们重点来谈谈托出式脾门淋巴结清扫：

托出式脾门淋巴结清扫步骤如下：

①探查脾窝了解脾脏与侧腹壁和膈肌是否存在粘连，是否能顺利游离并托出脾脏。

②切开脾结肠韧带、游离后腹膜，将脾脏与胰尾一并游离并托出切口外侧。

③按照脾动脉上方----脾动脉前方----脾动脉下方及后方的顺序清扫脾门淋巴结。

下面是脾门淋巴结清扫的术中照片：

清扫脾动脉上方：

清扫脾动脉前方：

清扫脾动脉下方及后方

④脾门清扫完毕后将脾脏放回脾窝。

PS：脾门淋巴结清扫可能术后会出现脾脏的缺血坏死，一般来说小部分的脾脏缺血坏死，不用特殊处理，而较大面积的脾脏缺血坏死则需要考虑再次手术切除脾脏，尤其是合并局部积液、感染或者吻合口瘘时。过去常常担心的脾脏扭转或移位并没有被观察到。事实上我们的经验是托出式脾门淋巴结清扫总体上是安全于原位脾门淋巴结清扫的，这可能与局部曝露充分，清扫时副损伤少有关。

今天忽然想到如果从胰体尾下缘入路游离脾脏或可更加简便易行，今天在这里Mark一下，以后如有更好体会再与大家分享！

窗外灯火阑珊……今天观摩手术的同道是否已平安到家……