pnet的现患率比较高,根据尸检的调查发现,pnet在人群中的患病率应在1%左右

手术是pnet的主要治疗手段,也是目前惟一可能治愈pnet的方法但必须强调的是,对pnet患者的最佳治疗方法是通过多学科协作实现pnet的术前准备较普通胰腺手术更特殊对于所有的神经内分泌肿瘤,术前建议检查血清cga和nse血清cga水平的变化可以反应肿瘤的转移和复发,而且对预后也有重要的预测价值对于功能性pnet,术前还应检测相应的激素水平,如胰岛素、胰高糖素和胃泌素等,便于术后随访疗效术前应尽可能用药物控制激素过量分泌引起的症状,如胰岛素瘤引起的低血糖,胃泌素瘤引起的腹泻和溃疡出血,纠正水和电解质的失衡,这对保障手术胃癌术后饮食禁忌的安全非常重要

如前所述,pnet在人群中的患病率并不低随着影像学技术的发展,越来越多的无功能、无症状的pnet被发现,这类pnet是否都需要行手术切除,目前存在争议大部分直径≤2 cm的pnet是良性或交界性的bettini等的研究结果认为:偶然发现直径≤2 cm的无功能pnet只有6010是恶性的胰腺手术平均围手术期死亡率为3%～5%,各类并发症发生率为30%～40%对恶性比例如此低的肿瘤是否需要冒风险切除,或者可以密切观察,是多学科团队制订治疗方案时值得仔细斟酌的问题,也有待于更多的前瞻性临床研究来回答

对于合并men-ⅰ和林岛综合征的患者,因其胰腺内常存在多个病灶,术前需仔细判断手术时机以及手术方式,术中需结合超胰瘘分级声检查,尽可能发现所有病灶大部分胰腺外科推荐施行远端胰腺切除+胰头部的病灶剜除术,这样可以保留一部分胰腺功能

近年的流行病学调查结果发现pnet并菲如既往认识的那样罕见根据2004年美国监测、流行病学与最终结果数据库(seer)的统计结果,pnet的发病率为(2.2～3.2)/100万由于seer仅统计恶性肿瘤,该数据关于pnet的发病率是被低估的以复旦大学附属中山的数据为例,2000年至2011年切除的1335例各类胰腺肿瘤中,pnet有112例,约占8.39%目前我国尚缺乏pnet的流行病学数据

4.1肿瘤剜除术

:雨声

4.3肝转移灶的手术选择

3 pnet的手术治疗原则

4.2规范的胰腺切除术

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor,pn脾切除术后并发症et)约占原发性胰腺恶性肿瘤的2%依据激素的分泌状态和患者的表现,pnet可分为功能性和无功能性两类无功能性pnet并不是不分泌激素,而是分泌的激素因为各种原因未产生临床表现,这类肿瘤约占75%-85%常见的功能性pnet包括胰岛素瘤和胃泌素瘤,胰岛素瘤一般位于胰腺,而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺;其余的功能性pnet较为少见,包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等,总体约占pnet的20%

对于局部进展期pnet,尤其是有明显激素相关症状的功能性pnet患者,减瘤手术有重要的作用减瘤手术的原则是在最大限度切除肿瘤的前提下,尽可能保留正常脏器的组织结构减瘤手术最好能切除90%以上的肿瘤

肝转移灶的全部切除应是手术的目标单纯手脾切除术后护理查房术无法切除全部病灶时,也可采用手术切除联合rfa治疗的方法当胰腺的原发灶与肝转移灶均可切除时,应同时切除原发灶和转移灶当肿瘤巨大或受患者身体状况的限制,原发灶与肝转移灶需分期切除de jong等的研究结果发现:如先行胰十二指肠切除,再二期切除肝脏,肝脓肿的发病率明显升高,因此建议先行肝转移灶切除术,再二期行胰十二指肠切除术

4 pnet的手术方式选择

对于转移性pnet,当所有的病灶均可被切除时,应周时切除转移灶和原发灶无法达到根治性切除的患者,如能切除肿瘤负荷的90%以上,也应积极行减瘤手术有效的减瘤手术可显著延长患者的生存时间对转移性的功能性pnet,如药物治疗无法有效控制症状,积极的减瘤手术不仅可以胰体尾加脾切除术延长患者的生存时间,还可以控制症状,改善生命质量对原发病灶局限伴广泛肝转移且全身情况良好的患者,经严格挑选可考虑行原发病灶切除+同种异体肝移植术肝移植的指征包括:(1)内分泌肿瘤肝脏转移,无肝外转移和区域淋巴结转移;(2)胰腺和原发病灶可完整切除,肝脏双侧叶不可切除的多发转移灶;(3)肿瘤ki-67<10%(如ki-67<5%预后更好);(4)存在无法用药物控制的、明显影响患者生命质量的症状,无其他肝移植禁忌证

既往的临床实践不重视pnet手术标本淋巴结的检出淋巴结转移对pnet预后的影响,不同的研究结论矛盾bilimoria等通过对seer资料库里3851例pnet的回顾性分析,认为淋巴结转移与预后无关的分析发现淋巴结转移的患者预后较无淋巴结转移的患胃癌术后复发症状者差(总生存率分别为64.2个月和80.0个月)我们认为淋巴结转移是pnet的不良预后因素,除胰岛素瘤外,均建议行规则的胰腺切除+周围淋巴结清扫术我们也希望通过一段时间的前瞻性研究,有更多的数据可以阐明这个问题

5.1 所有的pnet是否都需要手术切除

对于局灶性pnet,手术的目的是完整切除肿瘤对一些预后较好的pnet(如胰岛素瘤)可以考虑肿瘤剜除术;对位于胰体尾的pnet,在技术条件许可的情况下,应优先考虑腹腔镜手术;对局部复发性pnet,如能有望获得根治性切除应积极考虑手术

剜除术适用于恶性潜能低,体积不大,与主胰管间有正常胰腺组织的pnet,故最常用于胰岛素瘤术中剜除不当会造成胰管损伤,近期可引起胰瘘,远期由于胰管胰瘘的护理的狭窄可引起胰腺炎反复发作casadei等对大宗病例的回顾性研究结果表明,对于肿瘤直径<4 cm,远离主胰管的pnet可以考虑剜除术但也有学者认为是否行剜除术不应完全由解剖部位上肿瘤与胰管的关系决定鉴于剜除术不能保证切缘的阴性,所以必须选择恶性可能性很小的肿瘤falconi等认为直径<2 cm的肿瘤可以安全地行剜除术

5 pnet手术治疗的争议

2 pnet的临床表现和诊断

大部分的pnet为散发和无功能性,多因肿瘤局部压迫症状或体格检查时发现,部分因肝脏及其他部位的转移,进一步检查发现原发性pnet功能性pnet表现为激素相关的症状,如低血糖、多发性溃疡、腹泻等少部分pnet是遗传性肿瘤综合征的表现之一,如多胰瘘拔管指征发性神经内分泌肿瘤ⅰ型(men-ⅰ)和林岛综合征,这类患者均较年轻,家族中或本人也有其他神经内分泌肿瘤的病史

pnet的诊断包括定性诊断和定位诊断pnet常用的血清学指标嗜铬粒蛋白a(chromogranin a,cga)和特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,nse)升高提示pnet的可能对功能性pnet,依据激素分泌的相关症状和血清激素的水平判断肿瘤的功能状态,并针对激素相关症状进行对症治疗影像学检查如ct和mri对pnet也有重要的诊断价值,多表现为动脉相早期强化的病灶对pnet的外科治疗来说,最关键的是明确原发肿瘤部位的定位诊断,同时评估周围淋巴结是否发生远处转移定位诊断的胃癌吻合口瘘方法包括:(1)ct和mri检查;(2)生长抑素受体显像;(3)eus检查;(4)经皮穿刺静脉或动脉分段采血

5.2 pnet是否需要清扫淋巴结

1 pnet的流行病学

规范的胰腺切除术包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术和节段胰腺切除术胰十二指肠切除术适用于胰头、十二指肠和胰腺钩突的肿瘤胰体尾切除术适用于胰体尾肿瘤,依据具体情况,可选择是否保留脾脏的术式pnet患者的胰腺质地较软,胰管细,术后极易发生胰瘘,手术操作及圉手术期治疗应重视胰瘘的预防,尤其是引流管的管理,避免发生严重并发症

综上所述,pnet的定性和定位诊断依据血清学指标和影像学检查结果获得手术是惟一可能治愈pnet的方法,具体手术方式的选择根据患者的整体情况和pnet胃癌手术后吻合口瘘的类型予以确定

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