医院环境

1温度18~22℃新生儿及老年人22~24℃湿度50%~60%通风30分钟噪声35~40dB

2手术间温度：22~25℃；湿度40%~60%

2防滑系数0.50~0.级安全，大于3级非常安全

患者入院和出院的护理

1.被套上端距床头15cm

2.麻醉床盖被尾端向上反折25cm

3麻醉床橡胶单和中单的上缘距床头45~50cm

医院感染

1.燃烧法，搪瓷类容器可倒入95%以上乙醇

2.压力蒸汽灭菌法：下排气式.（敷料）20（器械）

预真空4

3.快速压力蒸汽灭菌下排气不带孔3带孔10

预真空不带孔3带孔4

4煮沸消毒灭菌法煮沸5~10分钟可杀灭细菌繁殖体，煮沸15分钟可杀灭多数细菌芽孢

物品不能超多总容量的3/4

海拔每增高m，消毒时间需延长2分钟

可加入碳酸氢钠，配成1%~2%的浓度，沸点可达到

5.紫外线消毒法

（1）波长范围~nm，最强的波段为~nm

（2）用于空气消毒，一般消毒30分钟

（3）用于物品表面消毒，有效距离为25~60cm，消毒时间为20~30分钟

（4）用于液体消毒，水层厚度消毒2cm

（5）消毒环境为20~40℃，相对湿度为40%~60%

（6）从亮灯5~7分钟后开始计时，使用时间超过小时，需更换灯管

6.常用化学消毒剂

（1）戊二醛：灭菌，不易燃易爆，内镜消毒首选，浸泡法

（2）环氧乙烷：灭菌，易燃易爆，且对人体有毒，不用于空气消毒

（3）过氧乙酸：灭菌，易燃易爆，可用于空气消毒

（4）福尔马林：灭菌，不易燃易爆，不用于空气消毒，相对湿度80%~90%

（5）乙醇：中效，浓度70%~80%乙醇溶液有效，易燃

（6）含碘消毒剂：0.5%碘伏（皮肤、黏膜）碘酊（皮肤）

对二价金属有腐蚀性

2%碘酊75%乙醇0.5%碘伏安尔碘

碘伏（0.2%安尔碘）皮肤消毒

0.5%安尔碘：婴幼儿皮肤、面部皮肤、口鼻腔黏膜、会阴部手术消毒

植皮时，供皮区用75%乙醇消毒3遍

消毒范围穿刺点5cm手术切口周围15~20cm

（7）器械浸泡可加入0.5%的亚硝酸钠防锈

7.环境消毒

（1）环境空气消毒

1）I类：≤10cfu/m3

2）II类：≤cfu/m3

3）III类：≤cfu/m3

（2）环境和物品表面消毒

1）I、II类≤5cfu/c㎡

2）III类≤10cfu/c㎡

3）IV类≤15cfu/c㎡

（3）饮水、茶具、餐具和卫生洁具等消毒

1）符合国家饮用水标准，细菌总数＜个/ml，大肠埃希菌数＜3个/ml

（4）器械物品的清洁、消毒、灭菌

1）化学消毒剂中的有效成分定期检测，使用中的消毒液染菌数量≤cfu/ml

2）消毒后的内镜，细菌总数≤20cfu/件

8.无菌物品的管理

（1）存放环境：温度＜24℃，相对湿度＜70%，机械通风换气4~10次/h，高出地面20cm，距离天花板超过50cm，离墙远于5cm

（2）无菌物品有效时间

1）无菌持物钳，干燥保存法，4h有效。

湿式保存，消毒液面需浸泡没持物钳轴节以上2~3cm或镊子长度1/2；每周清洁、消毒2次，同时更换消毒液

2）无菌容器，24小时内有效

3）无菌包：包内物品未用完，限24小时。未用，7~14天

手术单：夏季7日，冬季10~14日

经环氧乙烷低温灭菌的密封包装纸和塑料袋，灭菌后的有效期可保持八年到1年

4）铺好的无菌盘：4h

5）无菌溶液：24小时有效，余液只作清洁操作用

6）手术室的无菌的物品的管理

1??穿好手术衣后，手术衣的无菌范围为肩以下、腰以上、双手、双臂、腋中线以前的区域

2??器械台，铺在台面上无菌巾共6层，无菌单赢下垂至少30cm

3??手术区：手术区周围要有4~6层无菌单覆盖，外周最少2层

手术洞单：短端盖住麻醉架，长端盖住器械托盘，两侧和足端应垂下超过手术台边缘30cm

9.隔离技术

（1）清洁区：医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间

（2）潜在污染区：医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等

（3）污染区：病室、处置室、污染间以及患者入院、出院处理室等

（4）接触（蓝色）、空气（黄色）、飞沫（粉色）1m

（5）负压隔离病区：排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm

10患者的安全与护士的职业防护

（1）乙肝：24小时注射HBIG，受伤当天、3M、6M、12M

（2）丙肝：当天、3W、3M、6M

（3）艾滋病：预防性用药，4小时，最迟不超过24小时，当天、4W、8W、12W、6M

患者的清洁

1.口腔护理

（1）常用溶液

1）普通：生理盐水、复方硼酸溶液（朵贝尔）

2）溃疡：1%~3%过氧化氢、甲硝唑

3）真菌：1%~4%碳酸氢钠、制霉菌素、1：0氯已定溶液

4）铜绿假单胞菌：醋酸溶液

5）顺序：左外、右外、左上内、左上咬、左下内、做下咬、左颊、右上内、右上咬、右下内、右下咬、右颊、舌面和硬腭面

2.头发的护理

（1）30%乙醇湿润打结处

（2）去除头虱

1）30%含酸百度酊剂：30g百部、50%乙醇，纯乙酸1ml，盖严，48小时

2）30%百部含酸煎剂：30g百部，加水ml，煎煮30分钟，双层纱布过滤，药液挤出。药渣再加水ml，煎煮30分钟，以双层纱布过滤，挤出药液。两次药液合并浓缩至ml，冷却后加入纯乙酸1ml

3）35℃发育最快，可加快虮中毒

3.皮肤的护理

（1）淋雨和盆浴

1）7个月以上的孕妇禁止用盆浴

2）室温22℃+

3）浸泡时间不超过20分钟

4）进食1h后

（2）床上擦浴

1）24℃+

2）15~30分钟

（3）背部按摩

1）24℃+

2）50%乙醇

生命体征的评估与护理

一、体温

1.正常体温

（1）口温：36.3~37.2℃

肛温：36.5~37.7℃

腋温：36.0~37.0℃

2.波动：2~6时最低，午后1~6时最高，排卵日最低（孕激素具有升高体温的作用）

3.异常体温

（1）低热≤38中等热≤39高热≤41超高热41℃以上

4常见热型

（1）稽留热：肺炎球菌肺炎、伤寒

（2）弛张热：败血症、风湿热、化脓性疾病

（3）间歇热：疟疾

（4）不规则热：流行性感冒、癌性发热

5.降温

（1）超过39℃局部冷疗，超过39℃全身冷疗

（2）一般每日测量4次，高热时应每小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1~2次

6体温计的消毒与检查

（1）消毒：在盛有消毒液的容器中浸泡5分钟后取出，清水冲洗，用离心机将体温计的水银柱甩至35℃以下，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟，取出后用冷开水冲洗，擦干后放入清洁容器中备用。

（2）检查：将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，5分钟后取出检查；若误差在0.2℃以上，玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用；合格体温计用纱布擦干，放入清洁容器中备用。

7.测量

（1）口温舌下热窝3min

（2）腋温腋窝正中10min人工体腔

（3）肛温肛门3~4cm婴儿1.25cm幼儿2.5cm3mim

二、脉搏：正常：60~次/分

三、血压

1.正常血压：收缩压90~、舒张压60~89、脉压30~40mmHg

2.右肢高于左肢，10~20mmHg，右肢（无名动脉）左肢（左锁骨下）

下肢高于上肢，20~40mmHg

3.脉压增大：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进

脉压减少：心包积液、缩窄型心包炎、末梢循环衰竭

4.测量

（1）作为，平第四肋，仰卧位，平腋中线

（2）下缘距肘窝2~3cm，松紧以能插入1指为宜

（3）水银柱下降4mmHg

5.误差因素（测量值偏高）

（1）视线低于弯月面

（2）肱动脉低于心脏

（3）袖带窄

（4）袖带松

（5）放气慢，舒张压偏高

四、呼吸

1.正常：16~20，呼吸与脉搏1：4

2.吸痰：插入口咽部（10~15cm），放松导管末端，先吸口咽部分泌物

贮液瓶2/3满时，及时倾倒

3.吸氧（氧分压正常值：95~mHg）

（1）轻度：＞50＞80%

（2）中度：30~%~80%

（3）重度：＜30＜60%

（4）湿化瓶：1/3~1/2的灭菌蒸馏水

（5）急性肺水肿用20%~30%乙醇湿化

（6）氧气瓶，距离明火至少5m，距暖气至少1m，以防引起燃烧

（7）氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa（5kg/c㎡）

冷、热疗法

一、冷疗

1.冰袋：不超过30分钟，体温降至39℃以下时，取下冰袋

2.冰帽：维持肛温在33℃左右，不可低于30℃，不得超过30分钟

3.冷湿敷：每3~5分钟鞥换一次敷布，持续15~20分钟

4.温水拭浴或乙醇拭浴：32~34℃温水，2/3满或盛放30℃，25%~35%乙醇~ml，离心拭浴

二、热疗

1.热水袋：灌水1/2~2/3满，炎症部位灌水1/3满。成人60~70℃，昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝，循环不良等患者，水温应低于50℃

2.红外线及烤灯：30~50cm。胸、腹、腰、背~w，手、足部W（鹅颈灯40~60W）

3.热湿敷：水温50~60℃，手腕内侧试温；面部热敷，间隔30分钟出门

4.热水坐浴：水温40~45℃

5.温水浸泡：43~46℃

饮食与营养

1各种营养素的供给

（1）蛋白质：1.16g/kg

（2）脂肪：20%~30%

（3）碳水化合物：55%~65%

（4）铁：女20mg男15mg

2、治疗饮食

（1）高热量：0kcal/d

（2）高蛋白饮食：1.5~2.0g/（d·kg）0~0kcal/d

（3）低蛋白饮食：不超过40g/d，视病情可减至20~30g/d

（4）低脂饮食：＜20g/d，肝胆胰患者少于40g/d

（5）低胆固醇饮食：＜mg/d

（6）低盐饮食：＜2g

（7）无盐低钠饮食：无盐＜0.7g/d低钠＜0.5g/d

3、试验饮食

（1）肌酐试验饮食：主食g，限制蛋白质的摄入（蛋白质供给量＜40g/d）

（2）尿浓缩功能试验饮食（干饮食）：水分~ml

4、要素饮食：37℃、鼻饲管及经造瘘管注入时41~42℃

5、鼻饲液38~40℃

5、鼻饲：45~55cm；10~15cm吞咽；ml2小时

排泄

1、输尿管20~30cm，一般储存尿液~ml时，才会产生尿意

2、女性尿道4~5cm，导尿插入4~6cm，见有尿流出再插入1cm，留置导尿再插入7~10cm

3、男性尿道18~20cm，腹壁成60°角，导尿插入20~22cm，见有尿液再插入1~2cm

4、膀胱冲洗，待患者有尿意或滴入溶液~ml后，瓶内页面距离床约60cm，滴速一般60~80滴/分

5、大量不保留灌肠：~ml（~ml）7~10cm（4~7cm）40~60cm5~10分钟39~41℃，降温时用28~32℃（30分钟）中暑用4℃

小量不保留灌肠：1、2、3溶液，7~10cm＜30cm10~20分钟38℃

保留灌肠：＜ml臀部抬高10cm15~20cm5~10ml1h38℃

肛管排气15~18cm＜20分钟

6、伤寒患者大量不保留灌肠时，灌肠筒内页面不得高于肛门30cm，液体量不得超过ml

7、1、2、3溶液：50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml

给药

1、皮内注射

（1）前臂掌侧下段

（2）5°0.1ml20分钟

2、皮下注射

（1）上臂三角肌下缘、两侧腹壁、后背、大腿前

（2）30°~40°过于消瘦可捏起局部组织，适当减少穿刺角度，不宜超过45℃

3、肌内注射

（1）臀大肌：臀裂顶点、髂脊最高点；尾骨、髂前上棘

（2）臀中肌、臀小肌：示指中指分别位于髂前上棘和髂脊下缘；髂前上脊外测三横指处2岁

（3）股外侧：髋关节下10cm至膝关节的范围

（4）上臂三角肌：上臂外侧，肩峰下2~3横指处

4、静脉注射

（1）穿刺点上方（近心端）约6cm处扎止血带

（2）四肢15°~30°（较胖30°~40°）头皮静脉：平行刺入；股静脉：90°或45°，在股动脉内侧0.5cm处刺入

5、超声波雾化吸入

（1）每次定15~20分钟

（2）超过50℃或水量不足应关机

（3）连续使用间隔30分钟

6、氧气雾化吸入法：氧流量6~8L/min

7、手压式雾化器雾化吸入法：每次1~2喷，两次使用间隔时间不少于3~4小时

8、药物过敏试验法

（1）青霉素：0.1ml（20~50单位）1cm20分钟（首次30分钟）3天

（2）链霉素：0.1ml（U）20分钟1-%葡萄糖酸钙5%氯化钙

（3）破伤风抗毒素：0.1ml（15U）1.5cm4cm分钟

（4）普卡因：0.25%普鲁卡因溶液0.1ml

（5）碘过敏

1）口服：5%~10%碘化钾3次3天

2）皮内：0.1ml20分钟1cm

3）静脉注射法：30%泛影葡胺1ml5~10分钟

（6）细胞色素C过敏试验法

1）皮内：0.1ml（0.mg）20分钟1cm

2）划痕试验：1ml7.5mg0.5cm20分钟

（7）头孢菌素：0.1ml（50ug）

（8）免疫功能测定：抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、链激酶-链球菌脱氧核苷酸、植物血凝素等各0.1ml分别作皮内注射，24~48小时后观察反应，风团大于5mm者为阳性

静脉输液与输血

1、密闭式周围静脉输液法

（1）压脉带6~8cm留置针8~10cm处

（2）成人40~60滴/分儿童20~40滴/分；55~80滴/分（20）

（3）输液器24小时更换

（4）封管液

1）无菌生理盐水，5~10cm每隔6~8小时重复冲管

2）稀释肝素溶液：每毫升生理盐水含肝素10~U，每次用量2~5ml

（5）留置针：保留3~5天，最好不要超过7天

（6）输液反应处理

1）循环负荷过重

1??四肢轮扎：5~10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效地减少回心血量

2??静脉放血~ml

2、血液制品的种类

（1）新鲜血：4℃，保存1周

（2）库存血：4℃，保存2~3周；取血后，需要在室温下放置15~20分钟后再输入

（3）冰冻血浆：-30℃的环境中，有效期为1年，使用前放于37℃的温水中融化

（4）干燥血浆：等渗盐水或0.1%枸橼酸钠溶液溶解

（5）白细胞浓缩悬液：4℃下保存，48小时内有效

（5）血小板浓缩悬液：22℃环境下保存，24小时内有效

3、出血量

（1）一次出血量＜ml，机体可自我代偿

（2）失血量在~ml时，需立即输血，一般首选晶体

（3）失血量大于ml，及时补充全血或血液成分

（4）24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量

4、静脉输血

（1）开始滴速不要超过20滴/分，成人一般40~60分/分

（2）输血袋送至输血科保留24小时

（3）直接输血：50ml血中需加入3.8%枸橼酸钠溶液5ml

5、自体输血

（1）适应症：出血量在ml；一般仅能回输术后6小时内的引流血液

自体失血回输的总量应限制在3ml

（2）禁忌症：胸腹腔开放性损伤达4小时以上者

6、严格控制输血量：每输入库存血3~5个单位，应补充1个单位的新鲜血

遵医嘱常规每输库存血ml，静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml

7、颈外静脉穿刺：取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘为穿刺点

锁骨下静脉穿刺：穿刺点位于胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角的平分线上，距顶点0.5~1cm

PICC：首选右侧，贵要静脉

用0.9%氯化钠溶液20ml脉冲式，禁止使用小于10ml的注射器

管道更换

1、普通胃管每周

硅胶胃管每月

DRW管：15天

2、胃肠外营养：输液导管及输液袋12~24小时更换一次；

导管进入静脉处的敷料每24小时应更换一次

3、集尿袋每周1~2次，若有尿液形状、颜色改变，需及时更换

4、尿管的更换：一般1~4周更换1次，根据导尿管的材质

5、留置针：3~5天，最多不超过7天

危重患者抢救与护理

1、病情观察

（1）瞳孔2~5mm

1）缩小：小于2mm；＜1mm为针尖样瞳孔

单侧缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期

双侧：有机磷农药、氯丙嗪、吗啡

2）变大

单侧：颅内病变（颅内血肿、脑肿瘤等）小脑幕裂孔疝

双侧：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态

2、洗胃

（1）0~00ml25~38℃一次灌洗量不超过ml，每次约~

（2）服毒后4~6小时洗胃最有效、幽门梗阻患者洗胃，可在饭后4~6小时或空腹进行

（3）常用洗胃液

毒物种类

常用溶液

禁忌药物

酸性物

镁乳、蛋清水、牛奶

碱性物

5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶

氰化物

3%过氧化氢溶液引吐，

1：10~1：00高锰酸钾洗胃

敌敌畏

2%~4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、

1：~1：00高锰酸钾溶液

乐果

2%~4%碳酸氢钠溶液

高锰酸钾

敌百虫

1%盐水或清水，

1：10~1：00高锰酸钾

碱性药物

临终关怀

1、尸冷：死亡后10小时，尸温下降速度约1℃，10小时后为每小时0.5℃，24h直肠温度

2、尸斑：2~4小时出现

3、尸僵：死后1~3小时开始出现，4~6小时扩展到全身，12~16小时最硬，24小时后减弱

4、尸体腐败：死后24小时先在右下腹出现

医疗与护理文件

1、二便失禁：※

2、灌肠E

3、人工肛门??

4、长期备用医嘱：prn

临时备用医嘱：sos12小时