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胰头癌根治性切除：开腹与腹腔镜手术的合理选择
中国实用外科杂志,37(7):-
李非（医院普通外科）目前，胰十二指肠切除术是胰头癌惟一有效的根治手段，主要包括开腹胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）、腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）及目前仅在极少数大的医疗中心开展的机器人胰十二指肠切除术（roboticpancreaticoduodenectomy，RPD）。临床研究表明，LPD具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，且术后并发症发生率、病死率、R0切除率等方面与OPD差异无统计学意义。笔者认为，目前LPD在技术上完全可行。术者多具有丰富OPD及复杂腹腔镜手术（如腹腔镜胰体尾切除术、胰腺中段切除术、胃癌和结直肠癌根治术）经验，能熟练掌握腹腔镜下定位、分离、结扎、缝合等基本技术甚至联合血管切除重建、胰肠和胆肠吻合、淋巴结清扫等关键技术。同时，影像学检查可帮助术者在术前明确肿瘤与邻近门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）、肠系膜上动脉（SMA）的关系以及血管变异、胆胰管走行等，有助于设计手术。
胰头癌病人行LPD适应证的选择对于手术成功开展及病人预后具有重要意义。因此，术者应严格把握适应证，切不可盲目开展，建议在大型胰腺外科中心由经验丰富的医生操作。目前，对于已完成学习曲线的术者，LPD适应证范围与OPD相似，上腹部手术史、PV-SMV重建等并不能成为绝对禁忌证。但对于刚开展LPD者，建议选择病灶小、胰胆管扩张、无胰腺外器官侵犯、无血管侵犯、无明显邻近及远处淋巴结转移、无重大开腹手术史的胰头癌病人，在保证病人预后基础上可以获取经验及信心。同时，应针对不同时期的胰头癌特点进行围手术期准备：早期胰头癌较易切除，但往往胰管较细，对胰肠吻合技术要求较高，增加了术后发生胰瘘的风险；进展期胰头癌病灶较大且常伴慢性胰腺炎，切除较困难，但由于伴胆胰管扩张，消化道重建相对容易而降低了术后发生胰瘘的风险。
LPD目前仍处于临床探索阶段，普及率较低，主要原因在于手术难度较大，对手术医生的技术水平要求高，临床上难以常规开展。熟练掌握腹腔镜关键手术技术，充分认识胰十二指肠的解剖学特点，探索合理的腹腔镜手术入路，严格把握手术适应证，与OPD进行大规模多中心临床对照研究，对于开展LPD具有重要的临床意义。
彭承宏（上海交通大医院胰腺外科）OPD与LPD的选择应根据具体情况而定。首先是病人的选择。腹腔镜手术应选择病情较轻的Ⅰ、Ⅱ期胰腺肿瘤病人，而病程较晚、肿瘤偏大的病人宜行开腹手术。黄疸、低蛋白血症、组织炎性水肿等情况均可增加手术难度和术后并发症发生率。其次是手术医生的选择。应根据术者掌握LPD的熟练程度决定是否选择腹腔镜手术。医院的选择。开展LPD的医院医院的胰腺中心或专科，其年均胰十二指肠切除术手术量较大。
开腹手术的最大优点是在肉眼直视下操作，切口选择合理时组织可充分暴露。多数胰腺外科医师均具有熟练的开腹手术经验，其可选择的手术器械也较多，故可处理手术中遇到的各种情况。而腹腔镜手术的最大优点是腹壁的切口小，术后疼痛轻、活动早，但其在腹腔内的操作创伤则与开放手术相当。如果腹腔镜手术中遇到意外情况则选择中转开腹手术处理，通常可继续完成手术。
对于同时熟练掌握OPD和LPD的医生，则应主要从病人的病情出发选择手术方式。临床实践中，技术水平越高、手术经验越丰富的医生越可能倾向于选择病情复杂的病人实施腹腔镜手术；而对于腹腔镜手术的初学者，应根据病人的情况来决定是否选择腹腔镜手术。实施LPD的前提是术者熟练掌握OPD，同时对腹腔镜操作也很熟练，尤其要求掌握腹腔镜下的缝合技术。
LPD的开展是外科手术史上的伟大壮举，不仅需要高超的外科手术技术，还要有坚强的身体和意志力才能完成。20多年前，这项手术的开拓者以及后来的涉足者，在开展腹LPD初期，几乎均需要10h左右才能完成，这是技术、体力和意志的比拼，成功完成并在此后一直坚持的医生寥寥无几。这种情况在近年来有明显的改变，高清显示器和三维立体图像的腹腔镜设备使医生能更方便、更精准地完成腹腔镜手术，同时观摩交流学习的机会也明显增多，大大缩短了学习曲线。
总之，LPD是一项复杂的外科手术技术，应谨慎开展。如能在操作熟练的胰腺外科专家的指导下循序渐进开展，定可事半功倍。临床中应根据病人的具体情况，有选择性地实施。
戴梦华（中国医医院基本外科）自年开始，随着腹腔镜技术的发展、设备的革新，LPD的开展出现井喷的增长趋势。国内外大型医疗中心先后开展了该项技术，部分单位的手术例数早已例。越来越多的文献报道显示，LPD治疗胰头癌的切缘阴性率和淋巴结清扫数目均优于开腹手术，而在并发症发生率、病死率以及术后生存时间方面与开腹手术差异无统计学意义。其主要原因是腹腔镜视野具有放大作用，而且腹腔镜下止血效果优于开腹手术，使解剖层次更清晰。但LPD是否能完全替代开腹手术，尤其对于进展期胰腺癌的病人，答案并不确定，笔者体会主要有如下几点：（1）手术技术和学习曲线的限制。LPD受术者经验和技术的限制，需要较长的学习曲线，通常在完成30例后手术并发症发生率才能与开腹手术相当。（2）手术例数和病人预后的限制。对于LPD，手术例数是决定术后并发症发生率和病人预后的独立决定性因素。目前，绝大多数LPD的开展还是局限于大型胰腺中心，尚不能广泛开展。（3）尽管腹腔镜下也可以完成联合血管切除和动脉优先入路等操作，但是对于进展期胰腺癌，尤其对于交界可切除胰腺癌以及进行新辅助放化疗后的病人，手术难度和风险均明显增加。对于肿瘤与SMA、SMV粘连紧密，受累血管较长的胰腺癌病人，用超声刀分离肿瘤和血管不但极大增加了术中发生大出血的风险，同时超声震荡也会大大增加肿瘤播散的可能。因此，对上述类型的进展期胰腺癌病人选择LPD，须持谨慎态度。（4）已发表的报道中联合血管切除LPD例数最多的是Mayo医学中心，其报道的腹腔镜组中行血管楔形切除和血管补片的例数明显多于开放组，而行PV-SMV节段切除的例数明显少于开腹组；此外，血管阻断时间明显长于开放手术。由此可见，腹腔镜下联合血管切除仍受到技术的限制，还不能完全与开放手术相比。例如，对于SMV外科干受累的病人，尤其受累平面在大血管分叉水平，SMV第一空肠支通常位于SMV后壁发出，在SMA后方走行进入小肠系膜，对于该血管走行较深，与肿瘤粘连紧密或被肿瘤侵犯者，即使在开腹情况下，发生术中出血的风险也非常高，这种情况下不建议行LPD。
综上所述，LPD与OPD不能相互替代，在遵循肿瘤生物学原则基础上，可选择微创手术，但应严格掌握适应证，而不应以挑战难度作为最终目标。
（-05-19收稿）
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