王虎，张海佳，尚琳，廉博　

连肖，韩振宇，周威，李孟彬

空军医院

　　目的：探讨胃癌患者术前存在营养风险对术后临床结局的影响以及不良结局的危险因素分析。

　　方法：前瞻观察例胃癌患者，术前进行NRS营养风险筛查，分析术前存在营养风险对术后并发症、住院时间、入住ICU时间、住院费用、60d再入院及病死率的影响。运用单因素和多因素分析研究围手术期并发症的危险因素。

　　结果：NRS≥3分与NRS＜3分的患者总并发症发生率、肺部感染发生率、总住院天数和术后住院天数均有显著差异（P＜0.05）；而吻合口瘘、胸腔积液发生率、60d再入院率、60d病死率和住院费用等方面，虽然有营养风险组略高于无营养风险组，但无统计学差异（P＞0.05）。单因素和多因素分析显示，术前高总胆固醇水平和术前存在营养风险是影响患者结局的危险因素，也是发生术后并发症的独立危险因素。

　　结论：术前存在营养风险患者的临床结局明显差于无营养风险患者，术前高总胆固醇水平和存在营养风险是围手术期并发症的独立危险因素。

通讯作者：李孟彬（limbin

原文参见：肠外与肠内营养.;24(3):-.

　　胃癌是一种消耗性疾病，随着疾病的进展，势必影响到患者营养素的摄取、消化和吸收，加上应激所致的高代谢影响，患者普遍存在不同程度的营养不良。文献报道，患者术前发生营养不良将增加术后并发症和病死率。术前营养筛查不仅在于评估外科患者的营养状况，更重要的是可以判断患者是否需要营养支持，预测患者能否从营养干预中获益。目前，临床常用的筛查工具有主观全面评定法（SGA）、微型营养评定（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险指数（NRI）、营养风险筛查（NRS）等。年，欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）在个随机对照临床研究的基础上开发出来的营养风险筛查工具NRS评分，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）将使用NRS评分作为评估营养风险的工具作为A级证据推荐。我们拟用NRS评分对胃癌患者进行术前营养风险筛查，探讨营养风险结果对临床结局的影响以及影响患者临床结局的危险因素。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：前瞻观察年9月至年7月入住我院消化外科诊断为胃癌的患者例，男例，女27例；年龄为24～79（58.34±10.55）岁。入院24d内由临床医师进行NRS营养风险筛查。纳入标准：①经内镜和病理学检查证实为胃癌的患者；②年龄为18～80岁；③患者可以进行交流和沟通；④非创伤的择期手术患者，且手术均为根治手术；⑤愿意接受评定，并签署知情同意书。排除标准：①患者年龄＜18岁或＞80岁；②入院后不行手术治疗者；③次日8：00前进行手术者；④拒绝参加评定或术后不愿随访者。研究经院伦理委员会通过，研究对象均知情同意。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　营养风险筛查：入院后24h内对患者进行NRS营养风险筛查，并记录结果。NRS评分=营养状态评分＋疾病严重程度或手术创伤程度评分＋年龄加分（年龄＞70岁即＋1分）。NRS评分＜3分为无营养风险，≥3分为存在营养风险。①营养状态评分为0～3分，包括入院前1周内进食量变化、最近3个月体重改变和体重指数（BMI）情况等。人体测量包括体重和身高（于入院次日晨起空腹、轻装脱鞋后测量，并计算BMI）。②疾病严重程度评分或手术创伤程度评分为0～3分，对胃肠道肿瘤患者计划行手术治疗者此项评分为2分；③年龄因素：年龄≥70岁为1分。

　　1.2.2　手术及围手术期管理：所有手术患者围手术期处理均按我科胃癌诊疗常规进行，手术均行标准的D2胃癌根治术，包括近端胃切除、远端胃切除和全胃切除。患者术后均给予抗生素、营养支持、补液和对症治疗。营养支持非蛋白质热量按25kcal/kg/d计算，蛋白质补充量按0.8～1.2g/kg/d。所有患者术后第1天给予肠外营养支持，并经空肠营养管给予ml糖盐水，从术后第2天给予患者kcal/d的肠内营养液，以后每天根据患者耐受情况逐步增加肠内营养用量，并逐步减少肠外营养用量，并从肠外营养支持逐渐过渡至肠内营养支持。

　　1.2.3　临床观察：术前记录患者的资料，包括性别、年龄、BMI、是否吸烟（戒烟＞6个月记为不吸烟）、糖尿病史、血常规、肝肾功能、血脂、炎性指标和营养指标，记录手术方式、范围和时间等，术后并发症的发生情况。常见的术后并发症主要包括肺部感染、切口感染或液化、切口裂开、腹腔感染、胸腔积液、胃瘫、肠梗阻、吻合口瘘、吻合口狭窄、呼吸衰竭等，记录总住院时间、术后住院时间、入住ICU时间、住院费用、60d再入院和病死率等。

　　1.3　统计学方法：采用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料采用x±s或中位数（四分位数间距）表示，比较采用t检验或非参数检验；计数资料采用皮尔逊卡方检验以及费希尔确切概率法进行比较；单因素分析和多因素分析均采用逻辑回归方法分析。检验水准为0.05。

　　2　结果

　　2.1　营养风险发生情况：例胃癌患者中男例，女47例。NRS评分≥3分者93例，＜3分者47例，营养风险发生率为66.43%（93/）。其中男性患者营养风险发生率为64.60%（73/），女性发生率为74.07%（20/27）。

　　2.2　患者术前资料：在NRS评分≥3分的患者中，年龄＞60岁者明显多于NRS评分＜3分者（51.61%比31.91%，P=0.）。在有营养风险的患者中，吸烟比例明显低于无营养风险的吸烟者（24.73%比48.94%，P=0.）。有营养风险患者与无营养风险患者的红细胞、谷丙转氨酶和谷草转氨酶差异亦有显著统计学意义。两组患者的性别、糖尿病史、BMI、年龄、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、炎性指标、肾功能、血糖、血脂等均无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1　患者术前一般资料

　　2.3　手术情况：两组患者均在我科行标准D2胃癌根治术，手术方式、切除范围、手术时间等比较均无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者手术情况比较

　　2.4　围手术期并发症：有营养风险组与无营养风险组患者总并发症发生率和肺部感染发生率差异有显著统计学意义（P＜0.05）。吻合口瘘、胸腔积液、肠梗阻、切口裂开、切口液化/感染、胃瘫、腹腔感染、吻合口狭窄、呼吸衰竭等两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组患者并发症发生情况比较（%）

　　2.5　临床结局：有营养风险组患者总住院天数和术后住院天数明显长于无营养风险组患者，差异有显著统计学意义（P＜0.05）；而住院费用、非化疗原因60d再入院率和60d病死率比较无显著差异（P＞0.05），见表4。

表4　两组患者临床结局比较

　　2.6　并发症发生相关因素分析：单因素分析结果显示，术前高胆固醇水平和术前有营养风险是影响患者临床结局的危险因素（P＜0.05），见表5。将单因素分析有意义的因素和文献报道的常见危险因素纳入逻辑回归分析，术前高胆固醇水平和术前有营养风险是发生术后并发症的独立危险因素（P＜0.05）。两组患者一般资料里年龄、是否吸烟、红细胞、转氨酶等存在差异，经逻辑回归分析显示，以上指标都不是影响临床结局的危险因素（P＞0.05），见表6。

表5　单因素分析

表6　多因素分析

　　3　讨论

　　Felder等的研究显示，存在营养风险会增加患者病死率、住院时间及再入院率，影响患者生活质量。大量研究证实，术前存在营养风险可增加患者术后并发症、医疗费用、再入院率以及病死率、并延长平均住院日，这与本研究的结果一致。本研究对例胃癌患者进行前瞻观察，营养风险发生率高达66.43%（93/），而有营养风险组患者在总并发症、肺部感染发生率和住院天数明显高于无营养风险组；而吻合口瘘、胸腔积液发生率、非化疗原因60d再入院率、60d病死率和住院费用比较则无统计学差异。这可能与本研究样本量小有关，需要大样本量的前瞻研究进一步证实。

　　近年来，国内研究显示，普通外科住院患者营养不良的发生率约为10%，营养风险发生率为33.9%。而本研究显示，营养风险发生率高达66.4%，高于其他住院患者营养风险发生率，这与常颖等研究结果相一致，消化道的恶性肿瘤患者营养不良发生率明显高于其他住院患者。我们主要针对胃癌患者，因其患病常影响营养摄入、消化和吸收，较普通住院患者更容易出现营养风险。据文献报道，胃癌是所有肿瘤中对营养状况影响最为严重的肿瘤，原因主要有：①疾病本身导致的厌食、抑郁相关厌食，使食物摄入量减少；②机械因素造成的摄入困难；③化疗药物毒性引起的吸收和消化障碍；④合并有分解代谢增加的因素，如感染或手术治疗；⑤在所有胃肠道手术中，以胃手术的并发症最多，对营养和代谢的影响最大、持续时间最长。

　　1年，美国胃肠病学会对肠外营养的应用做了系统回顾，结果发现，对大多数无营养不良的患者围手术期接受葡萄糖、电解质输液已足够，若使用肠外营养，会导致代谢、感染等并发症增加，增加不必要的费用。年的ESPEN大会上推出了用于成年住院患者营养风险筛查的工具NRS评分，指出对总分≥3分的住院患者需进行营养支持。因此，术前营养筛查非常重要，不仅能评估外科患者的营养状况，更重要的是可以判断患者是否需要营养支持，而且预测患者能否从营养干预中受益。在本研究中，筛查出术前有营养风险的93例患者中，仅有5例术前进行了营养干预，其余患者均在术后根据患者耐受情况进行肠内营养或肠外营养。

　　据文献报道，有营养风险的患者术前先给予营养支持可以获益。但在我们临床工作中，术前营养支持并未得到很好的推广，可能与以下因素有关：患者营养风医院评审的硬性指标；医院由于受床位限制，很难做到术前入院行营养支持；部分临床医师也并不了解营养支持的作用。为了能使患者最大获益，很有必要将营养风险筛查提前至入院前，筛查出有营养风险的患者，并指导其及时进行营养支持，使患者营养状态在术前就能得到改善。

　　术后并发症的发生严重影响患者的临床结局，增加病死率、延长住院时间、增加住院费用，影响患者的生活质量。导致围手术期并发症的危险因素还有年龄＞60岁、吸烟史、术前肺功能异常、上腹部大手术、营养不良、ASA分级高、血清ALB低、肥胖、术后留置鼻胃管、麻醉方式和手术时间等。我们将文献报道中影响临床结局的各因素纳入单因素和多因素分析，将患者按是否发生并发症作为因变量，各种影响因素作为自变量，结果提示，患者术前高胆固醇和营养风险是术后发生并发症的危险因素。郑移兵等的回顾研究显示，术前血脂异常与术后死亡关系密切，这与本研究的观点一致。而其他指标的分析并未发现有意义的结果，可见，术前进行营养风险筛查的重要性。

　　胃癌患者中发生营养风险的比例高于普通住院患者，术前存在营养风险的患者临床结局明显较无营养风险患者差，而且术前有营养风险是围手术期并发症的独立危险因素，可以预测患者的临床结局。由于NRS评分具有客观地反映患者近期的营养状况，操作简单，推荐NRS评分可作为患者术前营养筛查的首选工具。

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