21例功能性胰岛素瘤的诊断及外科治疗

黄国强陈宇锋许笃行张菁菁

通信作者：黄国强

作者单位：漳州，福建医医院普外一科

黄国强陈宇锋许笃行张菁菁。21例功能性胰岛素瘤的诊断及外科治疗[J].中华内分泌外科杂志，,11（6）：-.

目的总结功能性胰岛素瘤的诊断及外科治疗经验。方法回顾性分析福建医医院年7月至年8月经外科手术病理确诊的21例功能性胰岛素瘤患者的临床资料。结果本组21例均有Whipple三联征表现，首诊误诊率高达19.0%，术前胰岛素释放指数(immunoreactiveinsulin/glu-cose，IRI/G)全部0.3，阳性率%。术前常规超声、薄层CT、MRI的正确定位率分别为38.1%、91.67%、77.78%，术中超声联合术中扪诊阳性率%。全部为单发肿瘤，一例为恶性胰岛素瘤并有左肝外侧叶转移(4.8%)。21例均行手术治疗，其中8例行完全腹腔镜手术(38.1%)。术后4例出现胰瘘，发生率19.0%。结论对临床表现为Whipple三联征的疑似病例，IRI/G测定可作为胰岛素瘤定性诊断的主要依据。胰腺薄层增强CT检查是日前胰岛素瘤术前定位诊断的首选，术中超声定位意义应得到进一步重视。手术仍是日前治愈胰岛素瘤唯一有效的方法。精准化、微创化、损伤可控性治疗是发展趋势。

胰岛素瘤；CT；胰瘘

基金项目：福建省自然科学基金（J）

胰岛素瘤(insulinoma)是相对少见的一种胰腺肿瘤，每百万人中约1-4人发病，其中以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病称为功能性胰岛素瘤，其临床表现复杂、多变，首诊误诊率高[1]。传统治疗仍以开腹手术为主，近年来随着腹腔镜及机器人技术日益成熟，微创外科在胰岛素瘤手术中取得了良好临床效果。年7月至年8月，福建医医院共收治经手术及病理证实的功能性胰岛素瘤患者21例，现对其诊治情况进行同顾分析，旨在提高对本病的认识及探讨精准化、微创化、损伤可控性治疗。

1临床资料

1.1一般资料

本组共21例，男10例，女11例；平均年龄52.6(27-73)岁，病程4d-20年。全组21例均有不同程度的Whipple三联征（表1），其中有4例曾被误诊为癫痫，误诊率高达19.0%。21例均为单发肿瘤，胰腺各部位均可发病，以胰体尾部多发（表1）。一例恶性胰岛素瘤位于胰尾部，首诊时已有左肝外侧叶转移。均未合并垂体瘤等其他内分泌器官病变。

1.2诊断标准[2]

①Whipple三联征：空腹时出现饥饿、冷汗、心悸、昏迷、精神异常、癫痫等低血糖症状。空腹或发作时血糖≤28mmol/L，进食或静脉注射葡萄糖后症状可迅速缓解；②胰岛素释放指数(immunoreactiveinsulin/glucose，IRI/G》0.3则具有诊断意义；③病理检查证实为胰岛素瘤。

1.3辅助检查

1.3.1检验资料空腹血糖：21例空腹血糖波动在1.4-4.8mmol/L之间．且均有2次以上血糖≤2.8mmol/L。IRI/G:21例均行血浆免疫反应性胰岛素平均76.83(16.1-)mU/L，其中19例明显升高(≥25mU/L)，全组IRI/G均0.3，阳性率%。

1.3.2检查资料

全组均常规行多普勒彩色超声检查，同时行一项CT或MRI检查。开腹手术中部分患者采取术中超声(IOUS)联合术者扪诊，所有腔镜手术均常规使用腔镜超声检查。本组及国内外各种定位诊断方法准确率比较见表2。

1.4手术方式

21例均完整切除肿瘤，手术切除率%。开腹手术13例；腔镜手术8例，无中转开腹（表3）。

2结果

2.1术后病理

21例术后病理均证实为胰岛素瘤，其中恶性1例。

2.2术后血糖

21例均在术前和肿瘤切除后30-45min检测血糖。对比血糖平均升高3.17(0.80-8.70)mmol/L。术后第1天空腹血糖平均为7.15(5.81-)mmol/L，出院时空腹血糖平均为5.62(4.01-5.89)mmol/L。全组患者术后低血糖症状完全消失。

2.3术后主要并发症

4例出现胰瘘（年国际胰腺外科研究组诊断标准[11]），发生率19.0%，A级胰瘘3例．均经原术中留置的引流管充分引流后治愈。B级胰瘘1例，为胰腺中段切除+胰肠Roux-en-Y吻合术患者，经超声定位再穿刺引流后治愈。无C级胰瘘。无出血、死亡等严重并发症。

2.4随访

无失访患者，1例恶性胰岛素瘤患者随访至今13个月未见肿瘤复发或转移，其余经3个月~9年随访，无一例复发，术后生活质量均较好。

3讨论

胰岛素瘤占所有胰腺肿瘤的1%-2%，男女发病几率均等，各年龄段均可发病[1]，已有未成年人发病报道[12-13]。根据肿瘤是否分泌过量胰岛素而分为功能性和非功能性胰岛瘤两类，功能性胰岛素瘤约占80%[14]。

功能性胰岛素瘤导致的低血糖症状临床表现复杂、多变，轻者常见出现饥饿、出冷汗、心悸等（本组52.4%），重者可表现为突发的昏迷、神志不醒（本组28.6%），加之目前非专科医师对该病缺乏足够的认识，导致其首诊误诊率高，本组19.0%的患者表现为肢体抽搐、口吐白沫，曾被误诊医院未能治愈，因此，要提高全体医师特别是一线首诊医师对本病的认识，尤其是对于无原发脑病而反复出现发作性的精神、神经症状或未查因的反复昏迷患者，应考虑本病可能。本组21例均有不同程度的Whipple三联征，IRI/G全部0.3，阳性率%。可见详询病史、诱发因素、发作时间及缓解方法等，症状发作时及时检测血糖和胰岛素可做出定性诊断。

准确的术前定位有助于手术难度的预判，手术方案的拟定及减少手术探查时间。但80%-90%的胰岛素瘤最大径≤2cm[15]，导致术前定位困难。本组直径2cm者共13例占61.9%，虽与文献报道存在一定差距，但仍有近2/3的患者瘤体较小。本组术前常规彩超、薄层增强CT及MRI检查准确率分别为38.10%，91.67%，77.78%，与国内外报道基本一致[3-10]。体外超声检查阳性率明显低于CT/MRI，与胰腺位置较深，传统超声检查易受肠道气体干扰有关。近年来有超声造影提高阳性率的报道[16]，但费用相对高昂，诊断受超声医师主观影响较大，不能向手术医师提供足够可供反复阅读的影像资料等不利因素制约其进一步发展。本组CT检出率高，提示薄层增强CT仍是目前胰岛素瘤术前定位的必要检查。当然影像学医师的阅片经验及设备的先进性可能一定程度影响术前定位。我们常规请影像学医师参与术前讨论，可提高诊断准确性，并尽可能利用CT/MRI在术前了解肿瘤与主胰管、主要血管的毗邻。

手术切除肿瘤仍是目前治愈胰岛素瘤唯一有效的方法，治愈率95%[17]。随着影像技术的发展，术前大多数病例已能实现准确定位，加之正常胰腺质地较软而瘤体质韧偏硬，开腹手术中联合术者的扪诊手感，已能完成术中精准定位；对于胰腺实质内的微小病灶1.0cm)，术中超声定位具有明显优势[18]。本组3例术中实时超声结合术者的扪诊手感全部定位成功，亦提示术中超声的重要性。随着腹腔镜和机器人胰腺手术的进一步开展，必然缺失术者的扪诊手感，因此术中腹腔镜超声定位应值得进一步重视，本组8例腹腔镜手术均使用腔镜超声定位成功。初期我们将开腹用探头通过预备取标本的切口置入腹腔作为简易腔镜超声取得成功；目前采用的线阵高频腔镜超声具有更高的空间分辨率，利于发现微小病灶，但不利于全景扫描，因此需利用不同的戳卡左右交替、多角度全面探查胰腺，避免遗漏。常用手术方式包括：肿瘤局部剔除、胰腺段的切除、胰十二指肠切除术等。具体病例需根据患者病情、肿瘤的部位和大小进行优化选择。功能性胰岛素瘤瘤体相对较小，且绝大部分为良性，行肿瘤剔除往往即可达到理想的治疗效果。但因局部剔除，胰腺创面往往无法缝合，术后易出现胰瘘。轻度胰瘘（A级或B级）往往通过通畅引流即可治愈，重度胰瘘（C级），通常是因为术中损伤主胰管所致，故术前利用影像学充分了解肿物与主胰管的关系，术中采用超声再次明确肿物与胰管的距离并注意保护，可降低致命性胰瘘的发生率。本组1例肿瘤位于胰颈近胰头部，直径达9cm，术中在实时超声定位不损伤主胰管前提下，实施肿瘤精准切除，虽留下肉眼无法辨认的细小胰腺分泌导管造成术后胰瘘（A级），但术中合理留置引流管，术后充分引流（早期使用白制的双套管冲洗，后期拔除内套管后改为持续单管引流），该病例仍得以治愈。白年Cuschieri等[19]首先开展腹腔镜胰腺手术以来，因减少腹壁巨大创伤，符合快速康复医学理念，国内学者亦不断尝试胰岛素瘤的腹腔镜微创治疗。本组完成8例(38.1%)完全腹腔镜下胰岛素瘤的治疗，无中转开腹，临床效果良好。体会是初期选择一些术前诊断明确，位于胰腺颈、体尾部，浅表、易于暴露、包膜完整、瘤体较小（小于2cm）、单发、良性的病例尝试，但胰岛素瘤供血血管丰富，术中可能出现不可预料的出血，需娴熟的腔镜下止血技巧，如止血困难，必须及时中转开腹。对于与主胰管较近(0.3cm)或多发肿瘤者，可行腹腔镜下胰腺段的切除，甚至腹腔镜下胰十二指肠切除术，但学习曲线较长，难度较大，可通过各种胆、胰手术积累镜下器官的切除、吻合技巧，分解学习，积累足够经验后方可顺利开展。

总之，功能性胰岛素瘤是相对少见的一种胰腺肿瘤，临床表现多变，误诊率高，临床医师需加强对该病的认识，随着影像学技术改进及手术向着微创方向发展，个体化、微创化等精准治疗将得到进一步重视。

参考文献略

赞赏

长按







































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