临床医学

预备篇症状与体征

下列呼吸困难类型中，最可能是由左心功能衰竭所致的是

A．劳力性呼吸困难

B．吸气性呼吸困难

C．呼气性呼吸困难

D．夜间阵发性呼吸困难

E．阻塞性呼吸困难

D

根据主要的发病机理，可将呼吸困难分为下列六种类型：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难，血源性呼吸困难，神经精神性与肌病性呼吸困难。其中肺源性呼吸困难由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：①吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷－三凹征。②呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音；③混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。心源性呼吸困难常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点：①患者有严重的心脏病史。②呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显（夜间阵发性呼吸困难）。③肺底部可出现中、小湿啰音，并随体位而变化④X线检查：心影有异常改变；肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。

第一篇呼吸系统

下列关于继发性肺结核的叙述，正确的是

A．肺部病变好发于上叶尖后段、下叶背段

B．治疗后病变吸收较快，短期内可有变化

C．继发性肺结核不包括慢性纤维空洞性肺结核

D．5个单位的PPD试验阴性可以排除继发性肺结核

E．多隐匿起病，不会出现急性发病和高热

A

继发性肺结核好发于上叶尖后段、下叶背段，包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核等类型。因结核杆菌生长缓慢，因此治疗后病变吸收较慢，短期内变化较小。临床上，结素的纯蛋白衍生物(PPD)试验时，通常使用5IU，如阴性表明未感染或者机体免疫力低下或受干扰等情况，（也即结核菌素阴性不能除外未感染结核杆菌，痰结核杆菌培养为诊断的金标准。）可在1周后再用5IU，使之产生结素增强效应，如仍为阴性，大致可除外结核菌感染。肺结核患者常午后低热，如肺部病灶扩散、干酪性肺炎等，常出现不规则高热。

第二篇心血管系统

关于结核性心包炎的特征，下列哪项不符合

A．可有大量心包积液

B．可呈血性心包积液

C．心包摩擦音较多见

D．在肺内可无结核病灶

E．治疗不当可引起心包缩窄

C

（1）心包摩擦音是指心包因生物性或理化因素导致纤维蛋白沉积而粗糙，以至心脏搏动时心包壁层与脏层相互摩擦而产生的声音。当胸水较少时心包摩擦音较容易出现。故纤维素性心包炎时产生胸水较少，心包摩擦音成为其典型体征。

（2）当胸水较多时，由于心包壁层与脏层分离，心包摩擦音反而消失。结核性心包炎为渗出液，积液为中等或大量，故心包摩擦音少见。积液可呈浆液纤维蛋白性或血性。如治疗不当，积液逐渐吸收、纤维组织增生、心包增厚粘连，可导致缩窄性心包炎。

（3）结核性心包炎可由纵隔、肺、胸膜结核蔓延而来或经淋巴转移到心包，因此肺内可无结核病灶。

缩窄性心包炎的病因以结核最为常见，其胸水量大，不能闻及胸膜摩擦音，心前区痛也不常见。8版《内科学》对缩窄性心包炎的描述较上一版详尽，望其症状特点，如与限制性心肌病的鉴别，诊断方面，CT/MRI优于超声心动图。

第三篇消化系统

（1～3题共用题干）

患者，男，55岁。昨天中午参加婚宴后下午开始腹痛，为持续性胀痛，牵涉到后背，伴恶心、呕吐。有胆囊结石病10年。查体；体温37.2℃，血压/82mmHg，脉率次/分，呼吸24次/分，巩膜可疑黄染，上腹膨隆，全腹压痛，以左上腹为重，轻度肌紧张，肠鸣音1～2次/分。WBC11×/L，N80％，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L，B超显示胆囊多发结石，胆总管宽0.8cm，胰腺增大，边界不清，胰周有积液。

1．对该患者的可能诊断是

A．上消化道穿孔B．急性胆囊炎

C．急性胰腺炎D．急性胆管炎

E．胰腺癌

2．为进一步明确诊断，需做的检查是

A．增强CTB．MRI

C．腹部平片D．选择性动脉造影

E．手术探查

3．两周后，病情稳定，体温不高，CT见胰体尾部增强不均匀，小网膜囊10cm×8cm液性包块。此时需做的处理是

A．手术清创引流

B．腹腔穿刺引流

C．切除胆囊，胆总管探查引流

D．继续保守治疗，2个月后处理囊肿和胆道

E．手术切除

1.C

2．　A

3．　D

急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50％以上，称为胆源性胰腺炎。胆石症及胆道感染等是引起急性胰腺炎的主要病因。大量饮酒和暴饮暴食、胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染、十二指肠降段疾病等为其他病因。其临床症状表现为①腹痛②恶心、呕吐和腹胀③低血压或休克④发热⑤水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱。体征有①轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻。②重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音，并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。伴有麻痹性肠梗阻可有明显腹胀，腹水常呈血性，淀粉酶明显升高。少数可致Grey-Turner征和Cullen征。当胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺假囊肿或脓肿压迫胆总管或因为肝细胞损害所致。局部并发症为：①胰腺脓肿：起病2～3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时腹痛、高热、出现上腹肿块和中毒症状。②胰瘘：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出＞7天，即为胰瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表，为胰外瘘。胰腺假性囊肿多在病后3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。大小从几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁仅见坏死肉芽和纤维组织，无上皮。③胃肠道瘘。

本例患者①有致病的危险因素，胆囊结石10年和参加婚礼饮酒史；②有持续性腹痛牵扯后背，恶心、呕吐，全腹轻度腹膜刺激征，左上腹最重，肠鸣音减弱等典型的临床表现；③血、尿淀粉酶升高；④B超胰腺增大，边界不清，胰周有积液，并证实胆囊内多发结石。故初步诊断为急性胰腺炎。而上消化道穿孔，有典型的溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视发现膈下有游离气体等可资鉴别。急性胆囊炎和胆石症，常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。

急性胰腺炎的辅助检查有：⑴血常规（多有白细胞增多及中性粒细胞核左移）⑵淀粉酶：血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊。其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍（正常值30～SIU/L）。尿淀粉酶在发病后12～14小时开始升高。⑶C反应蛋白（CRP），发病48小时＞mg/ml提示病情较重。⑷血清脂肪酶对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。（4）①腹部平片：可用来排除其他急腹症，如内脏穿孔等，还可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。②腹部B超：应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超发现胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；也可了解胆囊和胆道情况；后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。③CT：对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。

胰腺假性囊肿是最常见的胰腺囊肿病变，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤。其形成原因是胰液外溢积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，囊内壁无上皮细胞，故称假性囊肿。囊肿多位于胰体尾部。治疗：胰腺假性囊肿可无症状，经检查除外恶性后，可暂予非手术治疗。一旦囊肿性质不清或出现并发症时则需适当的外科干预。其外科治疗的适应证：①出现出血、感染、破裂、压迫等并发症；②囊肿直径≥6cm；③非手术治疗时囊肿无缩小反而增大；④多发性囊肿；⑤囊肿壁厚；⑥合并慢性胰腺炎即胰管狭窄。常用的手术方法有：①内引流术：囊壁成熟后（6周以上）可做内引流术。常用囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，若囊肿位于胃后壁，可直接将囊肿与胃后壁吻合。②外引流术复发率高，较少用。③胰腺假性囊肿切除术：适用于较小囊肿或内外引流效果不佳的多发性假性囊肿。本例患者，发病2周后出现小网膜囊10cm×8cm液性包块，可诊断为胰腺假性囊肿，因囊肿＞6cm，故属于外科治疗的适应证，但发病2周囊壁尚不成熟，加之患者病情稳定，体温不高，所以应继续保守治疗，6周后待囊壁成熟后行内引流术。故本题答案为D。（《外科学》第8版P）

囊肿10cm×8cm符合外科手术适应证，但没有达到6周以上囊壁成熟的标准，是本题陷阱所在。本题环环紧扣，第一问的解答最为重要，需全面把握所给信息进行缜密的临床思维。

第四篇泌尿系统(含男性生殖系统)

患者，男，29岁，左腰痛伴发热3天，体温39℃～40℃，1周前有胸部疖肿。尿液检查正常，腹部平片发现脊柱弯向左侧，左肾及左腰大肌阴影消失，右肾阴影大小正常，应诊断为

A．肾盂肾炎B．肾脓肿

C．肾周围炎D．肾结核

E．肾皮质脓肿

C

肾周围炎致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌多见，病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致。由于肾周组织脂肪丰富且疏松，感染易蔓延。脓液流入髂腰间隙，形成腰大肌脓肿。细菌从淋巴管和血运途径传播则很少见。临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使髋关节屈曲不能伸展，脊柱弯向患侧。腹部平片可见脊柱向患侧弯曲，腰大肌阴影消失。(参见8版外科学P)

有细菌感染的病史——1周前有胸部疖肿；有“发热、左腰痛”的临床表现；腹部平片亦符合“肾周围炎”的表现，故可作出诊断。千万不要被A项（肾盂肾炎）所迷惑，因为该患者的“尿液检查正常”。

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