当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘诊断 >> 保留脾脏及脾血管的腹腔镜胰体尾切除术治
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第８期
胰腺囊性肿瘤是胰管或腺泡上皮细胞增生、胰腺分泌物潴留形成的囊性肿瘤，其生物学特性可以为良性、交界性或低度恶性。根据病理学类型划分，胰腺囊性肿瘤主要包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液瘤和实性假乳头状瘤４种类型［１］。手术切除是治疗胰腺囊性肿瘤唯一有效的方法。既往胰腺囊性肿瘤切除多为开腹手术，手术创伤大、住院时间长。近年来，随着腹腔镜技术的持续发展和胰腺外科经验的不断积累，国内外多个医学中心开展了保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术治疗胰体尾囊性肿瘤。本研究报道２０１３年３月我科收治的１例胰体尾囊性肿瘤患者的临床资料，探讨保留脾脏及脾血管的腹腔镜胰体尾切除术（Ｋｉｍｕｒａ法）治疗胰体尾囊性肿瘤的可行性。
1资料与方法１．１ 一般资料
患者女，３１岁，因反复腹上区隐痛１０余年，体格检查时发现胰腺囊肿５个月于２０1３年３月６日入院。患者１０余年前开始无明显诱因反复出现腹上区隐痛，未向他处放射，进食后疼痛加剧，休息时可自行缓解。外院胃镜检查：浅表性胃炎。曾不规则服用雷尼替丁、多潘立酮等药物，腹痛无明显改善。近２年来腹痛频率增加，症状逐渐加重，发作时伴恶心，无呕吐、腹泻，无呕血、黑便，无畏寒、发热，无心悸、乏力。５个月前在外院行腹部ＣＴ检查：胰腺体尾部多发囊肿（图１），肿块最大直径约为３．５ｃｍ，考虑胰腺囊性肿瘤可能。入院后术前常规检查无明显异常，术前诊断为胰腺体尾部囊性肿瘤。完善术前准备后择期行保留脾脏和脾血管的腹腔镜胰体尾切除术。
１．２ 手术方法
患者于２０１３年３月９日在气管内麻醉后行手术治疗，取仰卧分腿位，术者和第一助手分别位于患者右侧和左侧，执镜助手位于患者两腿间。手术操作步骤：（１）脐下缘气腹针穿刺，建立ＣＯ２气腹，置入腹腔镜，初步探查腹腔。（２）右锁骨中线脐上３～４ｃｍ处、右腋前线肋缘下３～４ｃｍ处、左锁骨中线约平脐水平处，分别行Ｔｒｏｃａｒ穿刺并植入操作器械，改变患者体位，呈头高脚低右侧卧位。（３）应用超声刀切开胃结肠韧带，分离胰腺颈体部上缘、下缘及背面，充分显露胰腺及胰腺后上方的脾动、静脉，可见最靠近胰头侧的囊性肿瘤（图２）。（４）在胰腺颈部距肿瘤约１ｃｍ处运用超声刀自下而上离断胰腺（图３），游离显露主胰管，近端主胰管以丝线结扎后再予ｈｅｍ-ｏ-ｌｏｃｋ夹闭，切断主胰管（图４），而后缝合包埋胰腺残端（图５）。继续沿脾动静脉走行剥离血管，离断其与胰腺之间的交通支，对于直径较大的血管分支（直径＞２ｍｍ）以肽夹或ｈｅｍｏｌｏｃｋ夹闭后切断，对于较小分支（直径＜２ｍｍ）用超声刀直接离断（图６，７）；（５）完整切除胰腺体尾部放入标本袋，检查胰腺断端无渗血后丝线间断缝扎，并以大网膜覆盖（图８）；（６）确认脾脏血供良好，胰腺残端留置胶管引流１条，扩大环脐切口至４ｃｍ，由腹腔取出标本。
１．３ 随访
患者术后首６个月内每１个月门诊随访１次，术后６个月以后每３个月门诊随访１次，每次随访接受腹部超声或ＣＴ检查，随访时间截至２０１５年３月。
2结果
患者手术时间为１９２ｍｉｎ，术中出血量约５０ｍＬ。患者术后第１天即可下床活动。术后病理学检查：胰腺多发微囊型浆液性囊腺瘤（图９），最大直径为３．５ｃｍ。术后第１天腹腔管引流液为６０ｍＬ，第２天为１００ｍＬ，后逐渐减少至第５天为１０ｍＬ，遂拔除引流管。术后第１、３、５天检测患者血清淀粉酶均正常。患者术后无出血、胰液漏、感染等并发症发生，患者于术后第８天出院。术后定期随访，腹上区隐痛不适症状未再发作。
3讨论３．１ 胰体尾部胰腺囊性肿瘤的手术适应证［２］
胰腺浆液性囊腺瘤多为良性，一般无恶变倾向。因此，对于明确诊断为浆液性囊腺瘤的患者，如肿瘤直径＜３ｃｍ、且无临床症状，可予定期随访观察。对于有症状、直径＞４ｃｍ、增长速度快的浆液性囊腺瘤患者，应手术治疗。胰腺黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤和实性假乳头状瘤多具有恶变倾向，当胰腺囊性肿瘤性质不能明确时，应积极手术切除。本例患者术前诊断胰腺浆液性囊腺瘤，直径为３．５ｃｍ，反复发作腹上区隐痛１０余年并进行性加重，符合上述手术指征。
３．２ 保留脾脏的胰体尾切除的手术方式
由于７０％的胰腺囊性肿瘤发生于胰体尾部，所以胰体尾切除是治疗胰腺囊性肿瘤的最常用手术方式。２０世纪７０年代以前，对脾脏的功能还没有形成全面的认识，施行胰体尾切除术时常规联合切除与之紧密相邻的脾脏。直至１９７９年，美国创伤外科年会明确了脾脏具有免疫调节、抗感染、抗肿瘤等多种功能后，保留脾脏的理念才日益受到重视，其后保留脾脏的胰体尾切除逐渐被用于胰体尾囊性肿瘤的外科治疗中［３－４］。
保留脾脏的胰体尾切除术，根据是否保留脾脏动、静脉，可分为保留脾脏动、静脉的Ｋｉｍｕｒａ法和不保留脾脏动、静脉的Ｗａｒｓｈａｗ法［５－６］。Ｋｉｍｕｒａ法在切除胰体尾时保留脾动、静脉，有利于保证脾脏正常血供和脾脏功能的完整性，但技术要求较高。Ｗａｒｓｈａｗ法切除脾脏动、静脉，保留胃短、胃网膜左动、静脉，有助于减少术中出血，省时方便，但术后发生脾脏梗死的几率增加。对于胰体尾部囊性肿瘤，应首选Ｋｉｍｕｒａ法施行保留脾脏的胰体尾切除术，如术中脾动、静脉与胰腺肿瘤或周围组织难以分离，应避免强行游离血管而导致脾静脉撕裂出血，适时可中转为Ｗａｒｓｈａｗ法联合切除胰体尾和脾动、静脉。如遇到难以控制的脾静脉撕裂出血，必要时需及时切除脾脏［７］。
早期多在开腹手术下行保留脾脏的胰体尾切除术。近年来，随着腹腔镜技术的持续发展和胰腺外科经验的不断积累，国内外多个医学中心开展了保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术治疗胰腺囊性肿瘤。由于保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术与开腹手术比较，手术视野放大后更清晰，有利于脾血管游离，保留脾血管的成功率更高。已有的研究结果显示：腹腔镜胰体尾切除术患者在术中出血量、术后进食时间、术后住院时间、切口感染率和胰瘘发生率等方面均优于开腹胰体尾切除术［８－１０］。
３．３ 保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术操作要点
虽然与开腹胰体尾切除术比较，腹腔镜胰体尾切除术具有创伤小、恢复快的优势，但是腹腔镜胰腺手术的技术要求和难度更高［１１］。结合本例手术的实践经验，笔者总结该手术操作要点体会：（１）游离胰腺和脾血管过程中如何预防出血是难点之一，此过程需操作应轻柔、仔细。胰体尾切除术中出血多为脾静脉及其分支出血，将胰腺从脾静脉前方剥离的过程中，常因腹腔镜下分离钳牵拉过度导致脾静脉撕裂出血。此外，胰腺汇入脾静脉的静脉分支十分丰富，在解剖游离血管分支的过程中，对于直径＞２ｍｍ的静脉分支必须逐条夹闭后再予切断，避免直接用超声刀切断而造成术中、术后出血。在遇到脾静脉撕裂大出血时，必要时必须遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，切不可勉强保留脾脏［１２］。（２）能量器械的应用：腹腔镜下离断胰腺常用的器械包括腹腔镜专用电刀和超声刀，电刀在离断的过程中产生烟雾较多，而且断面会产生较多的焦痂，使腹腔镜头雾化，不利于腹腔镜下观察和操作。由于工作原理不同，超声刀产生烟雾较少，并且因其具有“空化作用”，手术过程中很容易看清刀头周围的组织结构，使操作更加精确。笔者经验一般应用超声刀慢档离断胰腺，在此过程中超声刀的切割凝固功能充分作用于胰腺两侧断端，可减少术后胰液漏的发生。已有的研究结果表明：使用超声刀切除胰腺的患者术后血清淀粉酶的水平较电刀切除胰腺患者更低，这表明使用超声刀对胰腺的副损伤较小［１３］。（３）仔细处理胰腺残端，防止胰液漏。胰腺切除术后胰腺残端处理的方法主要包括：手工缝合法、切割闭合器法、生物蛋白胶封闭法等。笔者团队先常规选用丝线套扎主胰管断端，再以ｈｅｍ-ｏ-ｌｏｃｋ夹闭，而后间断缝合包埋胰腺残端，最后以大网膜覆盖胰腺残端。本例患者术后密切观察显示：上述操作可以有效降低术后胰液漏发生率。切割闭合器无法完全闭合分支胰管及小胰管，尤其是质地较软且脂肪化严重的胰腺，切割闭合器的压榨过程还容易导致出血［１４］。因此，本研究观点也认为应避免运用切割闭合器离断闭合胰腺实质。
综上所述，随着医学科学的蓬勃发展和人文医学的迅速兴起，“以最小的创伤获取最佳的康复”已成为现代外科追求的目标。保留脾脏和脾血管的腹腔镜胰体尾切除术具有创伤小、术后恢复快和并发症少等优势，应作为良性或交界性胰腺体尾部囊性肿瘤治疗的首选手术方式，得到普及和推广。同时，丰富的胰腺手术经验和娴熟的腹腔镜操作技术是手术顺利施行的重要保证。
参考文献(略)
（收稿日期：２０１５-０５-３０）
（本文编辑：赵蕾）
陈捷等赞赏
长按中华白癜风名医堂专家白癜风的临床表现
转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccjc/8886.html
