淋巴循环及其解剖生理

淋巴系统是循环系统的重要辅助部分，是血管系统的补充。由广布全身的淋巴管网和淋巴器官（包括淋巴结、脾、胸腺和腭扁桃体等）组成。最细的淋巴管叫毛细淋巴管，按其部位可分为深、浅淋巴管，浅淋巴管收集皮肤和皮下的淋巴液，深部淋巴管与深部血管伴行，收集肌肉、内脏等处淋巴液。全部淋巴管汇合成全身最大的两条淋巴导管（左侧叫胸导管，右侧叫右淋巴导管），分别注入左右锁骨下静脉。淋巴循环的重要生理特点是“依靠肌肉的运动”进行“单向流动”而不形成真正的循环。

淋巴循环主管道示意图：

淋巴管循环系统与血管循环系统关系图：

全身淋巴系统示意图：1

全身淋巴系统示意图：2

淋巴循环主管道解剖示意图：

腹部淋巴示意图：

淋巴系统功能：

淋巴系统是人体的重要防卫体系，它与心血管系统密切相关。淋巴系统能制造白细胞和抗体，滤出病原体，参与免疫反应，对于液体和养分在体内的分配也有重要作用。淋巴系统没有一个像心脏那样的泵来压送淋巴液。新的组织液流入细胞间的空隙中将旧组织液挤入淋巴管。动脉和肌肉的张缩也对淋巴液施加向前的压力。呼吸作用则在胸导管内造成负压，使淋巴液向上流而回到血液中去。人受伤以后组织会肿胀，要靠淋巴系统来排除积聚的液体，恢复正常的液体循环。根据淋巴管道的结构和功能特点，可分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管。

毛细淋巴管（lymphaticcapillary）是淋巴管道的起始部，以膨大的盲端起始于组织间隙，收集多余的液体。其管壁由单层内皮细胞构成，内皮细胞间的间隙较大，无基膜和外周细胞，有纤维细丝牵拉，使毛细淋巴管处于扩张状态。因此毛细淋巴管壁的通透性较大，一些不易透过毛细血管的大分子物质，如蛋白质、细菌、异物、癌细胞等较易进入毛细淋巴管。毛细淋巴管分布广泛，除上皮、角膜、晶状体、牙釉质、软骨、脑和脊髓等处无毛细淋巴管外，遍及全身各处。

淋巴管

淋巴管（lymphaticvessel）由毛细淋巴管汇合而成，管壁内面有丰富的瓣膜，可分为浅、深淋巴管两组。浅淋巴管位于浅筋膜内，与浅静脉伴行；深淋巴管位于深筋膜及其深面，多与深部的血管、神经等伴行。

淋巴干

淋巴干（lymphatictrunk）由淋巴管汇合而成。全身各部的浅、深淋巴管汇合成9条淋巴干：收集头颈部淋巴的左、右颈干，收集上肢淋巴的左、右锁骨下干，收集胸部淋巴的左、右支气管纵隔干，收集下肢、盆部及腹部成对脏器淋巴的左、右腰干，收集腹部不成对脏器淋巴的肠干。

淋巴导管

9条淋巴干汇集成2条淋巴导管（lymphaticduct），即胸导管和右淋巴管，分别注入左右静脉角。

1胸导管（thoracicduct）：胸导管是全身最粗大的淋巴管道，长30-40cm。其下端起自乳糜池。乳糜池（cisternachyli）通常在第12胸椎下缘到第1腰椎体的前面，是由左、右腰干及肠干汇合而成的梭形膨大。胸导管起始后经主动脉裂孔入胸腔，沿脊椎右前方上行，至第5胸椎高度向左侧斜行，然后沿脊柱左前方上行，出胸廓上口至颈根部，呈弓形弯曲注入左静脉角。胸导管在注入静脉角之前还接纳左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干。胸导管收集双下肢、盆部、腹部、左半胸部、左上肢和左半头颈部的淋巴，即全身3/4部位的淋巴。

2右淋巴导管（rightlymphaticduct）为一短干，长约1.5cm，由右颈干、右支气管纵隔干和右锁骨下干汇合而成，注入右静脉角。右淋巴导管收集右半颈部、右上肢、右半胸部等处的淋巴液，即全身1/4部位的淋巴液。

胸导管和右淋巴导管注入左右锁骨下静脉（静脉角）示意图：

乳糜漏：

医源性淋巴漏多出现在术后3~4天，临床表现为切口引流管内每日约有~ml淋巴液流出或拔除引流后的管口、切口有大量液体渗出，经久不愈。常见于颈部、腋窝、腹股沟区、膝关节内侧等部位的手术之后，因为这些部位淋巴管极为丰富，是淋巴液主要流经部位，所以极易出现淋巴漏，胸腹部手术也可发生。如果处理不当，可导致患者血容量减少、电解质紊乱、淋巴细胞下降及低蛋白血症，严重者甚至死亡。近年来由于电刀的广泛应用使淋巴漏的发生几率逐渐升高。

甲状腺癌手术可致乳糜漏

胸导管或右淋巴导管注入静脉时解剖变异较大，有时局部位置很低，在手术中不易被发现，有时也可能高达锁骨上5cm，且管壁薄、脆性大，极易损伤而导致乳糜漏。

淋巴漏（乳糜漏）的诊断

颈部淋巴漏病人每日引流量从几十到几百（可达ml以上）毫升，最多可达~ml。常规淋巴漏液颜色为乳白色液体，有时可呈微黄色，与食物中的脂肪含量有关。如果食物中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统，增加乳糜液的形成量。

术后早期，由于未能正常进食，乳糜液混在引流液中不易被发现，引流液呈淡黄或淡红血清样外观。术后2~5天正常饮食时引流液颜色变为乳白色，交易发现。因此术后早期及禁食情况下易忽视淋巴漏发生。术后引流48小时量不减少，引流中有乳糜样无浑浊应考虑为淋巴漏，乳糜定性阳性可确诊。另一诊断方法是让患者再禁食，引流液变清可间接证实为淋巴漏。

淋巴漏（乳糜漏）的治疗：

淋巴漏（乳糜漏）的治疗：

加压包扎往往很难达到“适当”和“均衡”的压力强度，当导管裂伤较大、乳糜液量较多时，若加压不当反可促进乳糜液在组织中浸润和渗漏，甚至导致局部乳糜液大量积聚形成囊肿，或压迫气管导致窒息或渗入胸腔导致乳糜胸，或造成更严重的后果甚至危及生命。

淋巴漏（乳糜漏）的治疗：

也有报道可使用硬化剂治疗乳糜漏：甘露醇、聚桂醇、滑石粉、贝复济等。

淋巴漏（乳糜漏）的治疗：

淋巴漏（乳糜漏）的治疗：

此疗法的机制上不清楚，可能是生长抑素与乳糜产生和淋巴系统腔内压力密切相关。用药后胸导管流量减少是生长抑素直接作用于肠壁的营养转运的结果，还是降低肠道血流而间接影响所致，至今尚不明了。

阿托品治疗的机理可能有：淋巴管的支配神经纤维主要来自植物神经，属副交感神经节节后纤维（胆碱能神经），其末梢分布在管壁上，以调节淋巴管的收缩或扩张，并间接调节淋巴液的生成。

淋巴漏（乳糜漏）的治疗

（6）手术

指征：（1）乳糜液引流大于ml/24h；

（2）经保守治疗3天以上（我们认为1周以上更合适）引流持续不减少；

（3）有皮瓣坏死、大血管破裂等并发症；

（4）胸导管损伤严重、乳糜胸等。

方法：（1）找到漏出点的进行结扎或缝扎。

（2）用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合。

（3）胸导管结扎。

（4）书前一天进食高脂食物，便于术中寻找漏口。

（5）必要时在远离可疑漏口周边皮肤或皮下注射美兰或胃管注入胃内数支（3~5支不等）观察等待漏口蓝染显示，并予以结扎或缝扎之。

淋巴漏（乳糜漏）的治疗：

术中、术后注意事项：

（1）术中不要刻意寻找淋巴管，这更容易引起乳糜漏。

（2）颈部淋巴结转移广泛融合、有放疗史或既往手术史均可能增加颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生的可能，操作更应仔细。

（3）当Ⅳ区淋巴结巨大或与颈内静脉黏连时，在清扫该区时宜多结扎。

（4）胸导管或右淋巴导管注入静脉系统时变异较大，常常有多个终点注入静脉系统，仅结扎胸导管或右淋巴导管主干的方法不可完全避免乳糜漏的发生。

（5）双侧Ⅵ区清扫均可出现乳糜漏，在解剖游离左侧喉返神经的过程中也可能损伤胸导管，同样应注意对淋巴管的结扎。

（6）引流管应与颈内静脉角保持一定距离，避免乳糜漏口过分接近引流管侧孔，不利于漏口闭合。

（7）对于颈内静脉角淋巴管结扎缝合不够确切时，可采用生物蛋白胶封闭、可吸收明胶海绵填塞或局部转移肌瓣等。

（8）不可为预防乳糜漏而忽视淋巴结清扫的彻底性。

（9）手术结束前应对术区再次检查，观察有无透明液体积聚（多因患者术前禁食表现为清亮液体），可在麻醉师的配合下增加患者胸内压，是淋巴液漏出更为明显。

案例总结：

（1）、三十年前曾经为一8岁男孩因患假性胰腺囊肿，行Roux-y吻合内引流术，术后第三天腹腔引流管开始出现乳糜样引流液，引流量波动在~ml不等，时多时少，当时也未在意，未仔细考虑原因（现在看来可能与饮食有关），引流2~3周仍不见减少，随给予间断闭管，使其被动减少引流，直至完全开放无引流液为止，拔除引流管痊愈出院。

（2）八年前有一女性，60岁，甲状腺癌患者，医院专家来院手术治疗，行改良颈清扫术，手术顺利。术后第3天出现乳白色引流液，发生乳糜漏，引流量在~ml不等，持续约3周引流量不见减少，随给予局部加压包扎，未间断闭管时引流时多时少，后加压包扎同时间断闭管，之后突然有那么一天引流量突然减少甚至消失，4天后无引流液后拔管痊愈出院。

（3）近日患者刘某，女，48岁，右侧甲状腺腺瘤，行右甲叶及峡部切除术，术中快检为良性，手术顺利，术后引流液血性20ml左右，术后第2天引流量极少，第3天和第4天引流均为零，拔除引流管，术后7天出院。出院3天发现颈部切口下方肿胀，随来院复诊发现有囊性肿胀，彩超提示积液或积血，随在局麻下经原引流口处置入一吸痰管做负压引流，引出灰白掺杂少许淡红色液，随后变为乳白色液体，取细菌培养结果无细菌生长，第一天引流ml,随后波动在ml~ml不等，偶尔有那么一天引流量降到10ml~30ml左右，淋巴漏确诊无疑，追问病史患者出院后曾经出现阵发性咳嗽较为剧烈，剧烈咳嗽导致淋巴管破裂所致，咳嗽惹的祸。引流3周左右仍持续不减，甚至每日增加到ml~ml不等，并出现引流管周围外渗现象，甚至辅料渗湿渗透，尤其是间断闭管时外渗明显。故给予更换引流管并有意置入稍浅加固紧密缝合管周，同时给予加压包扎，之后引流液突然聚减至零，连续4天为零，开放局部加压观察无囊性积液拔除引流管，痊愈出院。

体会与感悟：

特点：

本3例乳糜漏发现于术后第3天者2例，1例发现于术后近10天左右，引流量都在0ml/日一下，多为ml~ml不等；

乳糜漏闭合时间均在发现后3~4周之间；

引流量多有波动，时多时少，不太恒定，考虑可能与饮食有关；

本3例乳糜漏患者均于引流3周后通过间断闭管，才使引流量减少并最后消失，没有自动或自然减少或消失者；

本3例均为保守治愈，均未手术治疗。

感悟：

引流也只有引流才是保守治疗的法宝。

引流时间不宜过短，一般需要2~3周以上，原因是我想（不一定对）参照胆道的“T”管引流情况，也是通过间断闭管，2~4周拔管，主要考虑“假道形成”的完整性，拔管后不至于胆汁扩散。思考：乳糜漏引流亦是如此，2~3周引流管周假道形成完好后，引流量虽没有减少，此时已使乳糜漏转化成了乳糜“瘘”，此“瘘”周围已有完好瘘道壁，在间断闭管时不至于使漏出的乳糜液扩散至周围组织或形成假性囊肿，于是此时再予以间断闭管外加局部加压包扎，就更有利于漏口的闭合。

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