肝豆肝硬化患者出现脾肿大怎么办，是否需要手术切除？留，还是不留？这是很多患者非常关心的实际问题。我们说脾脏是人体重要的免疫器官，但一旦因为肝硬化引起脾大并脾功能亢进，则脾脏的存在弊大于利。另外由于脾脏功能亢进导致血红蛋白下降、白细胞减少和血小板减少影响驱铜药物的使用，所以医生会建议在符合条件的情况下择期切除脾脏。

脾功能亢进

脾功能亢进常以血红蛋白下降、白细胞减少和血小板减少为表现。脾功能亢进常有脾脏的肿大，但其与脾功能亢进的严重程度并不直接相关。脾功能亢进是门静脉高压的后果，脾的大小与门静脉高血压的严重程度相关，但是缓解门静脉高压并不能解决脾功能亢进。有一篇报道称，24%的肝硬化患者伴有脾大，64%的患者伴有血小板减少症。这种差异反映了其他因素的存在，如抗血小板抗体，酒精的毒性作用，丙型肝炎病毒的骨髓抑制作用（HCV）和降低的血小板生成素产生等。

脾亢的表现

血小板一般性减少并不会出现黏膜出血，直到血小板计数降至-/μl以下；当血小板计数/μl时，则有内出血风险。轻度至中度血小板减少症并不会增加静脉曲张出血。然而，当肝硬化需要进行某种侵入性手术和血小板小于0-7/μl可能导致过度失血。对这些患者进行手术等侵入性治疗是否需要输注血小板等血液制品，仍有争议，因为过度输注会引起血液凝固方面的问题，如血栓形成。此外，没有研究数据提示低血小板计数会增加静脉曲张出血量，通过输血提高血小板计数会减少静脉曲张出血量。大多脾亢患者的血小板计数＞0/μl，因此，开展如腹腔穿刺、内窥镜检查等手术是安全的。白细胞减少也可以做类似的判断，肝硬化脾亢白细胞减少主要为淋巴细胞减少，嗜中性粒细胞计数是正常的。

脾亢的预后

有脾肿大的患者一定要注意保护腹部，以免外伤导致脾破裂危及生命。

脾功能亢进与患者的预后相关。一项大样本的5年随访研究证明，与正常人相比，脾功能亢进患者的血小板和白细胞减少均增加患者5年的死亡或肝硬化失代偿风险。严重脾机能亢进的患者（血小板＜7/μl或血细胞计数/μl）的静脉曲张出血和死亡风险较高。因此，脾亢是晚期肝脏疾病的指征，提示预后不良。

脾亢的手术方法

1.外科分流术和TIPS

分流术主要包括门腔静脉侧-侧分流术、肠腔静脉侧-侧分流术等。分流术可以降低游离门静脉压力、预防门静脉血栓的形成，但术后肝性脑病的发生率高。TIPS术近年有代替外科分流的趋势，TIPS可以有效降低门静脉压力，降低食管胃底静脉曲张的出血风险，但其对脾功能亢进的治疗效果还有待明确。支架内血栓和肝性脑病是TIPS最常见的并发症。

2.脾脏切除术

开放脾切除已成为标准的治疗脾功能亢进方法。最近，腹腔镜脾切除术已用于脾大脾亢患者。在一项对照研究中，一半患者接受开放性手术，一半患者接受腹腔镜手术。手术时间相似，但开放性脾切除患者的失血明显较多，腹腔镜手术缩短了住院时间，且麻醉简单。术前平均血小板计数和白细胞计数分别为/μl和/μl，两组均在脾切除术后上升至正常范围。脾切除的主要问题是脾门静脉血栓形成（PVT）。一项纳入了25例接受腹腔镜脾切除术肝硬化患者的研究中，9例（36%）患者发生了PVT。术后一周之内的最大风险的发生PVT，接受抗凝治疗，PVT的发生率可下降到4%。

患者脾切除的益处是，可以有效降低门脉压，短期内可以减少上消化道出血的风险，纠正脾功能亢进，对改善肝功也是有益的；患者脾切除缺点是短期会发生血小板升高，容易发生血栓，长期是免疫功能下降，存在发生“凶险性感染”的风险。但总体来说，脾切除利大于弊。

3.部分脾栓塞术

部分脾动脉栓塞术与热消融术原理相似，可使局部脾脏坏死，减少脾脏回流血量。这个过程通常通过介入来执行，在脾动脉中放置导管，然后重复注射栓塞颗粒直到脾脏血流量减少约50%。脾梗塞的程度达脾体积的50%～70%。血小板和WBCs与脾栓体积成正比。当栓塞体积50%时，血小板和WBCs计数可以恢复到正常水平。当栓塞体积≤50%，血小板和WBCs变化不大。经过长时间的随访，计数趋于回落到初始范围。80%的患者在术后出现发热和腹痛，住院2周的情况并不少见。

一项随机试验比较了脾栓塞（PSE）和开放脾切除的治疗效果，结果显示，脾切除术对血小板和白细胞的上升更明显。栓塞组和脾切除组的PVT发生率分别为5%和15%，死亡率没有差异。一项非随机试验报告将总脾动脉栓塞与局部栓塞进行了对比，该报告共61例患者，其中27例接受了总脾动脉栓塞，34例接受了局部栓塞。结果显示，接受局部栓塞的患者出现更多的并发症，两种方案的血小板计数和WBC相似。作者总结认为脾脏总动脉栓塞是首选的方法。

肝硬化脾大手术指征

这里的条件就是手术指征，可概括为两条：

一、有过与门脉高压相关的出血，如食道胃底曲张静脉破裂出血，因为有过一次出血必然还会有第2次和第3次，出血次数越多，内科药物保守治疗的困难就越大，危险性也越大；

二、是存在严重的脾功能亢进，比如血常规白细胞低于2.5×/L，或/和血小板低于30×/L等。

参考文献

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