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针灸时进针的一般操作方法

　　一般右手持针，称为“剌手”;左手辅助，称为“押手”。剌手的拇、食、中三指挟持针柄，其状如提毛笔，进针时运用指力使针尖剌入皮肤，再捻转剌向深层。押手主要是固定穴位，减少进针时疼痛，以及使针身有所依靠，不致摇晃和弯曲。

拍法和理指法的操作方法

　　拍法：操作时手指自然并拢，掌指关节微屈，平稳而有节奏地拍打患处3~5遍。

　　理指法：一手食、中指屈击呈钩状，挟住患者手指的两侧，自根部往指尖部进行滑利捋扯动作。

寸口脉诊的操作

　　①病人取坐位或仰卧位，手臂放平，和心脏近同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节面垫上脉枕;

　　②用左手按病人右手，用右手按病人左手;

　　③首先用中指按在掌后高骨内侧定关脉，接着以食指取寸脉，无名指取尺脉;

　　④三指应取弓形，指头齐平，以指腹按触脉体;

　　⑤分轻、中、重三种力量切脉。

按手足的意义

　　①推测疾病的寒热属性患者手足具冷多为阳虚阴盛，手足俱热多为阳盛或阴虚。

　　②辨别外感或内伤证患者手足背热盛，多为外感发热，手足心热盛，多为内伤发热，若手心热于前额，为里热，额上热于手心为表热。

　　③测知阳气的存亡重症患者若手足温知阳气尚存，积极治疗病可愈。若手足厥冷，预后不佳。

按手足的内容

　　①病人取坐位或仰卧位，医生居病人之对面或右侧;

　　②充分暴露病人的手足;

　　③触摸冷热，查寒热虚实及表里顺逆;

　　④比较诊法：手足心与手足背，手心与上额等;

　　⑤有无水肿与气肿或按小儿手指：指尖、中指。

按肌肤的主要内容有哪些?

　　①寒热：了解人体阴阳的胜衰，表里虚实和邪气轻重;

　　②润燥滑涩：了解人体汗出，气血津液盈亏情况;

　　③疼痛：虚实;

　　④肿胀：水肿及气肿;

　　⑤疮疡：判断证之阴阳。

如何按虚里?

　　①病人取坐位或仰卧位，医生居病人之恻或对面;②暴露胸部;③按部位：左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，心尖横动处;④感觉动气的强弱;⑤感觉动气的至数和聚散。

如何望舌下脉络?

　　①病人采用坐位或仰卧位;

　　②光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察;

　　③伸舌姿势：病人先张口，舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，舌体自然松弛，舌下脉络暴露;

　　④望形状：粗大、细小、弯曲、怒张、珠节等

　　⑤望颜色：淡红、紫红、青紫、暗红等。

如何望舌体

　　①病人采用坐位或仰卧位;

　　②光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察;

　　③伸舌姿势：自然地伸舌于口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口。

　　④望舌质部位顺序：先舌尖、舌侧、舌根;

　　⑤望舌形、老嫩、胖大、瘦小、裂纹、齿痕、芒刺。

揉法的操作

　　①用中指或拇指指端、手掌大鱼际或掌根附着于一定部位;

　　②以腕关节连同前臂做轻柔缓和的摆动;

　　③动作连贯并能持续一定时间。

闪火拔罐法

　　①暴露应拔罐的部位;

　　②准备好相应物品;镊子、酒精棉球、火柴、玻璃罐等;

　　③用镊子夹住酒精棉球一个，将火点燃，使火球在罐内绕1~3圈后，将火退出，迅速将罐扣在相应拔罐的部位(燃烧棉球不可触及罐口)。

艾条温和灸

　　①将艾条一端点燃，对准施灸部位，约距皮肤0.5-1寸左右进行熏烤;

　　②使患者局部有温热感而无灼痛感，一般每处约灸3-5分钟，至皮肤红晕为度;

　　③对于昏厥、局部知觉减退的患者和小儿，医者可将食、中指，置于施灸部两侧，以感知患者局部受热程度，随时调节施灸距离，防止烫伤。

艾条雀啄灸

　　①根据病症选择施灸部位;

　　②将艾条点燃，对准施灸部位;

　　③象鸟雀啄食一样，一上一下活动施灸;另外也可左右移动或反复旋转施灸。

　　④灸至皮肤潮红为度。

指切进针法

　　①用左手拇指或食指端切在穴位旁;

　　②右手持针紧靠左手指甲面将针快速刺入腧穴;

　　③此法适用于短针的进针。

简易呼吸器的使用

　　(在医学模拟人上示意操作)

　　(1)能连接呼吸器各部件;懒人医学考试中心搜集

　　(2)注意并能保证呼吸道通畅操作正确;

　　(3)如已气管插管，接上呼吸器操作正确;

　　(4)挤压气囊(气球)频率、力度正确。

脊柱损伤的搬运

　　(利用医学模拟人上操作)

　　(1)脊柱损伤搬运原则;保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。

　　(2)就地取材;木板床或硬质平板担架。

　　(3)搬运操作方法;①用木板或门板搬运②搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上。(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分!)

清洁伤口换药

　　(在医学模拟人上以脾切除术后为例进行操作)

　　(1)取、开换药包;

　　(2)伤口处理;

　　(3)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中;

　　(4)整个换药过程操作流畅正确

开放性创口的常用止血包扎法

　　(在医学模拟人上操作，胫骨开放性骨折)

　　(1)准备工作;消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

　　(2)清洗去污，伤口处理;除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

　　(3)夹板固定：夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

胸外心脏按压

　　(在医学模拟人上操作)

　　(1)患者置于硬板床或地上;

　　(2)抢救者站右侧，两手掌重叠，与胸骨平行置于两侧肋弓交点处上方，手指不触及胸壁。懒人医学考试中心搜集

　　(3)双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，以肩、臂部力量有节奏地垂直下压。

　　(4)频率：80-次/分，下压深度3-5cm。

　　(5)应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

　　(6)描述胸外心脏按压有效指标：①颈动脉搏动;②原扩大瞳孔再度缩小;③出现自主呼吸;④神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现;⑤面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。

　人工呼吸

　　(口对口呼吸，在医学模拟人上操作)

　　(1)模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。

　　(2)①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞。②然后口对口密切接触③向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

　　(3)结合胸外心脏按压(80-次/分)，按压与吹气之比为15：2。单人操作时胸按压5次，吹气1次。

穿、脱手术衣

　　(1)取衣;手提衣领两端，抖开全衣。

　　(2)抖开双手穿入;抖开衣后双手同时伸入袖筒。

　　(3)结腰带;提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

　　(4)如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法。应先脱衣，再脱手套。

穿、脱隔离衣

　　(1)取衣(指挂在架上的隔离衣);手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。

　　(2)开衣、穿衣;将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。依法穿好右袖，两手上举将衣袖尽量上举。

　　(3)结领扣、腰带顺序及方法;两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣;双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。

　　(4)脱衣;解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂;双手消毒后，解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。懒人医学考试中心搜集

　　(5)叠折衣服及挂衣正确(指下次还将使用)。两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。

戴无菌手套

　　(1)开包正;防止包内侧清洁面的污染。

　　(2)取手套正确;从手套包内取出手套，捏住手套反折处。

　　(3)第一只手套戴法;右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。

　　(4)第二只手套戴法;左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。

　　(5)戴好手套后双手位置姿势：双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。

锥体束病理反射

　　(1)Babinski巴彬斯基征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

　　(2)Oppenheim奥本汉姆征检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。

　　(3)Gordon征(2分)检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同Babinski征。

　　(4)ChaddocK征(1分)用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。

　　(5)Hoffman霍夫曼征：医师左手持病人腕关节上方，右手以中及食指夹持病人中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸拉，然后拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性。

脑膜剌激征

　　(1)颈强直(颈抵抗)：被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。正常可触及前胸，如下颏不能贴近前胸，上抬时检查者有抵抗感，且病人感到颈后疼痛，为颈强直。布氏征

　　(2)Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

　　(3)Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。

浅反射

　　⑴腹壁反射被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。

　　⑵角膜反射：嘱被检查者眼睛注视内上方或一侧检查者竖起的食指，避免其直视棉签，用细棉签由角膜外缘处轻触其角膜。正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，同时对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。

　深反射

　　(1)跟腱(踝反射)：被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。懒人医学考试中心搜集

　　踝阵挛：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，医师一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝关节过伸，阳性为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩。

　　(2)肱二头肌反射：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。

　　(3)膝反射：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约度)，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。

腹部叩诊

　　(1)叩诊手法、动作、力量;间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊。

　　(2)移动性浊音叩诊方法;腹腔内游离腹水0ml：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

　　(3)膀胱叩诊方法;叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。

　　(4)脊肋角叩击痛检查方法;检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。

　　(5)肝浊音界上界叩诊方法。

　　沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界(沿右锁骨中线延长线上，由下向上口镇，由鼓音变浊音为肝下界)。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。

　　(6)胆囊区叩击法被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部(力量适中)，观察有否疼痛感。

腹部听诊

　　(1)肠鸣音听诊

　　①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。

　　②顺序：左至右，下至上。

　　③正常肠鸣音：每分钟4-5次。

　　④肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。

　　⑤肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。

　　(2)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性)。

　　①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧。

　　②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部。

肝脾胰肾触诊

　　(1)肝脏触诊

　　①单手触诊：患者腹式呼吸，仰卧并屈膝。检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

　　②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推(2分)。

　　(2)脾脏触诊;

　　①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。

　　②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。懒人医学考试中心搜集

　　③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大;超过2cm至脐平线以上，为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。

　　③胰：不能触及，叩诊正常时在左腋中线第9-11肋间叩到脾浊音，其长4-7cm，前方不超过腋前线。

　　④肾触诊：卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及。

根据中国中医药考试认证网通知，年中医/中西医医师实践技能考试将继续使用图片题，综合笔试将增加理解、应用性试题比例，详细通知如下：

（截图来自中国医药认证网）

为贯彻《中华人民共和国中医药法》，进一步体现中医医师资格考试内容中的中医药特点。年中医中西医结合医师资格实践技能考试、医学综合笔试测试内容将继续注重“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、突出中医临床、体现医患沟通与人文关怀，同时对部分测试内容的展现形式作出调整，以加强基础与临床的衔接、强化中医特色及临床思维、体现临床诊疗模式。具体如下：

实践技能考试中，继续使用图片，考生“看图”答题；操作试题强调流程的完整性、动作的规范性、过程的熟练性，关键点如消毒、医疗废弃物的处置、操作过程的主要环节及与患者的沟通交流与人文关怀，均为考核重点；加大对中医四诊应用的考核。

综合笔试中，增加理解、应用性试题比例；增加A3型试题及整合型试题，进一步加大对临床思维的考查力度。

虽然近两年来，中医类别的考试一直在改革，考试的难度也相对提高，但考生也不要给自己太大压力。

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