作者：盛基尧张学文

文章来源：国际外科学杂志,,46(5)

胰十二指肠切除术是普通外科中切除脏器较多、并发症发生率及病死率较高的手术之一，其中胰瘘是胰十二指肠切除术后最为常见的并发症，胰瘘可导致患者术后出血、感染等并发症，是引起患者死亡的主要术后并发症之一。积极地预防胰瘘的发生对改善患者预后、降低术后病死率有重要的意义。目前研究认为，胰瘘的发生与患者的基本情况(年龄、肥胖、糖尿病、主胰管直径、胰腺质地等)，术前处理，术中操作(吻合技术、手术时间及出血量、胰腺的残留情况)以及术后胰酶对胰肠吻合的消化作用等情况有关。在这些危险因素中，有些是无法通过医疗干预改变的，但是外科医师可以针对患者个体化差异进行充分的术前准备，术中精细、个体化的操作以及术后科学的管理以在一定程度上降低胰瘘的发病率。

1　术前精细规划

有研究认为，患者术前高胆红素血症是胰十二指肠切除术后发生胰瘘的危险因素之一，但是否应该在术前减黄一直存在争议。一项纳入例行胰十二指肠切除术患者的回顾性研究发现，相对于未行胆道支架引流的对照组，胆道支架引流组并未降低术后胰瘘发病率。而另一项纳入例行胰十二指肠切除术患者的回顾性研究显示，胆道引流组较未行胆道引流的对照组，胰瘘发病率显著降低。中华医学会外科学分会胰腺外科学组在年发布的《胰腺癌诊治指南(版)》建议：除发生胆道感染等特殊情况外，不常规行胆道引流。对于高胆红素血症患者行胰十二指肠切除术前行减黄治疗的适应证仍需更高级别的临床研究予以阐明。此外，患者围手术期低蛋白血症被认为是胰腺术后发生胰瘘的危险因素。因此，围手术期纠正患者低蛋白血症是预防胰瘘发生的有效措施。

2　术中精准操作

无论是开腹手术、腹腔镜手术还是机器人手术，手术全程应加强"微创"理念，应在达到根治性切除的前提下，尽量减少手术对患者组织器官的创伤，术中应注意操作轻柔、精细化。许多研究都已表明，胰十二指肠切除术的手术时间过长及术后患者低血红蛋白是胰瘘发生的危险因素，因此应在保证手术质量的前提下，减少手术时间及术中出血量。除此之外，应尽量减少胆汁及胰液对腹腔的刺激，注意这些细节往往是预防胰瘘发生的关键。选择适合患者的胰腺吻合方法是降低术后胰瘘发病率的另一个关键因素，目前胰腺肠吻合方法众多，可归纳为胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜吻合、捆绑式胰腺空肠吻合、胰管空肠侧侧吻合、胰胃吻合等，国内外学者在这些术式的基础上衍生创新了数十种胰腺吻合方法，由经验丰富的胰腺外科医师凭借其熟练的胰腺吻合方法进行手术是降低胰瘘发病率的关键。目前报道的各种吻合方法的术后胰瘘发病率差异性较大，为0～28.50%(表1)，这一方面可能与纳入患者的基线水平不一致有关；另一方面可能与不同的医学中心使用不同的胰瘘诊断标准有关，目前国际上较为公认的胰瘘诊断标准为国际胰瘘研究小组在年定义的：术后≥3d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上。并且与病情进展和预后相关。中华医学会外科学分会胰腺外科医院学会胰腺病专业委员会起草的《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识()》定义了我国的胰瘘诊断标准，即术后≥3d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，同时必须有相应临床表现。这与国际诊断标准形成了同步对接，更加有利于国际多中心胰瘘临床研究的协作开展。笔者团队在临床实践中发现，胰十二指肠切除术后肠蠕动力恢复后对吻合口持续不断的牵拉是诱发胰瘘发生的重要因素之一。大部分经历腹部手术后的患者，其胃肠道恢复运动顺序为：小肠(24h内)、胃(24～48h)、大肠(48h后)，因此在胰肠吻合术后的早期，肠道蠕动力的恢复对胰肠吻合口的不断牵拉可能导致吻合口出现间隙，进而导致胰瘘的发生。针对此特点，笔者团队创新性采用胰腺-空肠端端套入式间断"U"型缝合法吻合进行胰肠吻合，详细步骤见文献；经过10年的回顾性分析，该吻合方法术后胰瘘发病率(B级和C级)为2.8%，显著降低了胰十二指肠切除术后胰瘘的发病率。

3　术后的科学管理

胰十二指肠切除术后放置胰腺引流管并保持其通畅是减少胰瘘发生的一个重要措施。虽然加速康复外科的理念在我国迅速普及，有些学者建议即使是胰腺手术，也不需要放置引流管，但是笔者认为在胰腺手术术后放置胰腺引流管仍是利大于弊。一方面，引流管能够引出吻合口周围的渗出液，防止吻合口在渗出液中的浸泡导致的胰瘘发生；另一方面，引流管是能够让医师及时发现患者发生胰瘘的保证。生长抑素可以抑制胰液的分泌，但是，对于预防性使用生长抑素是否能够降低胰瘘的发病率仍存在争议。因此，仅推荐术后高危胰瘘的患者预防性应用生长抑素。此外，胰十二指肠切除术后给予患者营养方式的选择也能影响胰瘘发病率。Liu等研究认为，相对于完全肠外营养，肠内营养能够显著降低胰十二指肠切除术后胰瘘发病率。但是，Perinel等在经过多中心临床研究中得出了与Liu等相反的结论，并认为存在相反结论的原因可能是前者为单中心且样本量较小的临床研究。笔者团队更倾向于对胰十二指肠切除术后患者尽早由肠外营养过渡至肠内营养，一方面是笔者团队在临床工作中发现，这种营养给予方式的患者胰瘘及感染发病率更低；另一方面，笔者团队认为肠内营养更接近人体对营养代谢的生理情况，更加安全，术后尽早过渡至肠内营养能够更早恢复肠道吸收功能，保护肠黏膜，缩短患者术后住院时间。

4　总结　

胰十二指肠切除术后的胰瘘预防是胰腺外科医师需要面对的一个重大问题，如何准确地在术前评价患者胰瘘发生的危险程度，并制定科学合理的预防措施将是未来胰腺外科医师研究的重点课题。尽管目前胰瘘的预防存在诸多争议，但是我们仍相信随着更多高水平临床研究及循证医学证据的出现，胰瘘的预防将更加精准化、规范化。利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突参考文献

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