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赵玉沛教授

徐强博士

徐强，王强，朱亮，等.胰管支架在胰头颈部近主胰管肿瘤摘除术中应用研究[J].中国实用外科杂志,,40(8):-.

胰管支架在胰头颈部近主胰管肿瘤

摘除术中应用研究

徐强a，王强b，朱亮c，张太平a，

康凯a，杨爱民b，吴文铭a，赵玉沛a

中国实用外科杂志,,40(8):-

摘要

目的探讨胰管支架在胰腺近主胰管肿瘤摘除术中应用。方法回顾性分析中国医医院年1月至年12月行胰腺肿瘤摘除术并在术前或术中使用胰管支架的9例病人临床资料，分析其临床特点、并发症情况。结果9例病人中，8例可以明确测量肿瘤距离主胰管的距离，为（1.40±0.58）mm；术前放置胰管支架7例，术中放置胰管支架2例。均无手术相关死亡，所有病人均无二次手术，B级胰瘘发生率56.7%，无C级胰瘘，术后仅1例病人出现Clavien-DindoⅢ级并发症。结论胰腺近主胰管肿瘤在放置胰管支架下行肿瘤摘除术安全可行。

基金项目：国家自然科学基金（No.）

作者单位：中国医医院a.基本外科b.消化内科c.放射科，北京

通信作者：赵玉沛，E-mail：zhao

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美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的神经内分泌肿瘤和肾上腺瘤指南（第1版）指出，对于外生型或周围型的胰岛素瘤推荐采用摘除术，对于近主胰管较近的肿瘤可以采用胰腺切除（包括胰十二指肠切除、远端胰腺切除、胰腺节段切除）；对于近主胰管胰腺肿瘤，外科医生常采用规则性的胰腺切除术，其原因可能是为了避免胰管损伤从而引发严重胰瘘等并发症［1］。由于文献对于近主胰管肿瘤没有明确定义，笔者中心在临床实践中对于大部分位于胰腺实质内的肿瘤或影像学显示靠近主胰管的肿瘤，均注意肿瘤与胰管的距离，并通过影像学测量肿瘤与胰管距离，当此距离＜3mm则会高度警惕其胰瘘风险。

有研究报道，对于胰腺肿瘤摘除术后的严重胰瘘，行内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）并放置胰管支架，胰瘘得到了改善［2-3］。部分报道表明术前放置胰管支架对摘除术后的胰瘘有一定的预防作用［4-6］。也有个案报道对摘除术后发现胰管损伤，在术中放置胰管支架的辅助下修复胰管是安全的［7］。但整体上在胰管支架的辅助下对胰腺近主胰管肿瘤行摘除术的相关报道较少，目前尚无相关的诊治共识。笔者拟通过回顾性研究总结单中心的经验。

1资料与方法

1.1临床资料年1月至年12月中国医医院行胰腺肿瘤摘除术共41例，其中9例病人术前通过消化内镜放置胰管支架，或术中发现胰管损伤放置胰管支架，将这9例病人纳入本项研究。通过电子病历系统，查阅并记录病人的基本资料、术前检查结果、手术记录、术后并发症、随访情况。

9例放置胰管支架病例中，男性2例，女性7例，中位年龄31（31～55）岁。所有病人的影像学资料如图1所示。1例病人（例3）合并胰头、胰尾近主胰管胰岛素瘤，行胰尾切除、胰头胰岛素瘤摘除术；1例病人合并胰头实性假乳头状瘤、胰体尾黏液性囊腺瘤（图1e），行胰体尾及脾脏切除、胰头肿瘤摘除术。其余病人均为单发、行近主胰管胰岛素瘤肿瘤摘除术。对于摘除术处理的病灶，5例位于胰头，4例位于胰颈（图1a～i）；直径为（1.27±0.49）cm。1例病人（例1）肿瘤完全位于胰腺实质内且主胰管在CT上未能显示故无法测距，超声内镜判断肿瘤贴近胰管，其他肿瘤距离主胰管的距离均通过CT或MRI影像学检查测得（表1），为（1.40±0.58）mm。本组病人临床资料详见表1。

1.2手术方法所有病人在术前均完善腹腔薄层增强CT，必要时行MRI检查。如肿瘤大部分位于胰腺实质内或肿瘤靠近胰管，则通过影像学测量肿瘤距离胰管距离，当该距离＜3mm，如仍计划行摘除术，则术前行ERCP并放置胰管支架，支架远端尽可能超出肿瘤2cm；一般在放置支架当天行摘除手术；如无法放置支架则直接手术，术中注意检查有无胰管破损。

术中通过超声定位肿瘤，对于位于胰腺实质内的肿瘤，需明确距离肿瘤最近的部位，利用超声刀沿胰腺小叶间隙打开，暴露肿瘤；对于部分位于胰腺实质外的肿瘤则可直接沿肿瘤表面剥离显露至少一半的肿瘤；暴露肿瘤后可8字缝合悬吊，利用超声刀、双极沿肿瘤表面剥离周围组织，完整切除肿瘤并检查肿瘤完整性。仔细检查创面，如发现胰管损伤，需及时修补，对于术前未能成功放置胰管支架的病人，如发现胰管损伤，可在术中放置合适型号的硅胶管支架，一端放入十二指肠、一端放入受损胰管的远端至少2cm，可吸收缝线修补胰管。留置引流，手术结束。

1.3术后处理术后常规使用生长抑素5d；术后第2天可以饮水，第3天恢复流食并逐渐过渡到正常饮食。如无出血，持续引流不影响饮食的恢复。术后5～7d复查CT明确有无腹腔积液。病人正常饮食后，腹腔引流管退管的指征为：（1）腹腔引流液淀粉酶（AMY）＜血AMY正常上限3倍（U/L）。（2）若AMY＞U/L，引流液连续3d＜10mL。一般退管1次后再评估仍满足上述条件之一则拔管。根据国际胰腺外科研究组（ISGPS）版标准，胰瘘诊断条件中有需术后引流液AMY大于血清AMY上限的3倍一项；其中生化瘘对临床结果影响较小，无须特殊干预，不计为胰瘘。B级胰瘘指腹腔引流时间＞3周，或存在腹腔积液，且需要穿刺或内镜治疗或存在临床治疗改变。C级胰瘘指因胰瘘出现而须再手术治疗、或出现器官衰竭甚至死亡［8］。

1.4统计方法利用IBMSPSSStatisticsversion26软件处理数据，定量资料采用均值±标准差或中位数（四分位距）表示，计数资料以数值和百分比表示。组间比较采用秩和检验。若P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1胰管支架相关情况7例病人（例1～7）术前通过ERCP放置胰管支架，术中摘除肿瘤后未发现胰管损伤；2例病人（例8、例9）术前行ERCP，未成功放置胰管支架，术中摘除肿瘤后均发现胰管局部破损，术中放置胰管支架并修补胰管。放置胰管支架时，均尽可能保证支架远端超过肿瘤2cm（图1J），但例7、9支架远端未能达到肿瘤远端2cm的标准。术后例7和例9的胰管支架经由粪便自行排出，其他病人的胰管支架均在术后3个月经由内镜取出，无胰管支架相关并发症发生。

2.2手术相关并发症9例病人无手术相关死亡，胰岛素瘤病人术后血糖均恢复。5例出现了B级胰瘘，无C级胰瘘发生。例2在术后第2天出现腹腔出血约mL，保守治疗后好转，按照ISGPS对胰腺术后出血的定义，为A级胰腺切除术后出血（PPH）［9］。例2和例9出现了术后发热，抗生素治疗有效。例3在进食后的1周出现呕吐，证实为术后B级胃排空延迟［10］，予放置三腔营养管治疗好转。无一例病人经历2次手术（表1）。因例7和例9的支架置入端未能超过肿瘤远端2cm，故术后引流时间较长，分别为58d、57d，其他7例中位引流时间为16（10～32）d，两组的引流时间比较，P=0.。

3讨论胰腺肿瘤摘除术是处理胰腺良性及低度恶性肿瘤的常用术式，能够最大程度保留胰腺实质以减少远期内外分泌功能不足的可能，还能避免消化道吻合减少严重并发症及胰肠吻合口相关的远期并发症的可能［2，11］。就本组病人而言，5例病人的肿瘤位于胰头，摘除术使病人避免了胰十二指肠切除术；4例病人位于胰颈，摘除术也避免了病人接受节段切除或远端切除。其中例3和例5有双发病灶，两者均接受了胰头病灶摘除和远端胰腺切除手术，从而避免了全胰腺切除，尽可能保留了胰腺组织。

然而，胰腺摘除术通常伴随较高的胰瘘发生率。有报道胰腺肿瘤摘除术的胰瘘发生率可达20%～45%；而胰瘘可能引发腹腔感染和出血，继而增加住院时间和费用。对于部分无法缓解的胰瘘可能需要2次手术治疗［2，11］。本组病人的胰瘘发生率高达55.6%，均为B级胰瘘，无C级胰瘘。本组胰瘘发生率较高可能与两个因素有关：（1）本组病人的拔管策略相对严格。可见B级胰瘘的5例病人无一例接受术后的内镜或介入治疗，均是根据术后引流时间＞21d才判定为B级胰瘘。（2）本组病人肿瘤的特殊性。行摘除术的肿瘤均位于胰头、胰颈，肿瘤距离主胰管距离很近，这一类病人接受摘除术，必然增加损伤分支胰管甚至主胰管的概率，胰瘘发生概率相对高。

本研究报道9例病人接受术前或术中胰管支架，是目前报道例数最多的研究。从本研究的实践结果可见，在术前放置胰管支架的7例病人中，摘除肿瘤后均未发现主胰管损伤，这可能是由于胰管支架的植入能够帮助术者在术中根据触觉或颜色来判断主胰管的位置。此外，由于胰管支架的支撑，在牵拉肿瘤时主胰管不会轻易随之移位,从而不易被超声刀损伤。术前未能成功放置胰管支架的2例病人，术中发现胰管损伤，均用硅胶管支架支撑进而修补，从而给胰管愈合或周围组织包裹提供了良好的支撑，而不会引起节段性的胰管狭窄。

随着内镜技术的发展，目前胰管支架已普遍,且操作安全。有研究建议应该在支架置入后尽快行手术，以避免与支架置入相关的胰腺炎症给手术操作带来困难［4］。本研究中有6例病人在术前胰管支架置入当日行手术，只有1例由于手术改期在置入后的3d再行手术。所有病人均未发现明确与胰管支架植入相关的胰腺炎症。Adachi等［12］也报道在正常胰腺行胰管支架植入后出现症状的比例约为2.4%。因此，在有成熟内镜中心的机构施行术前预防性放置胰管支架是可行的。

此外，根据本中心经验，在支架置入时，须尽可能保证支架置入端在肿瘤远端至少2cm，否则可能难以保证术后胰管支架引流、减压远端胰管的作用。本组中例7和例9的支架置入端未能超过肿瘤远端2cm，术后引流时间较长，分别为58d、57d，而其他7例的中位引流时间为16（10～32）d，两组术后引流时间差异无统计学意义（P=0.）。尽管在小样本的比较中P值差异无统计学意义，但是笔者仍认为临床中应注意支架置入时置入端应超过肿瘤2cm。

总之，本研究显示，利用术前或术中胰管支架的策略，能够有效帮助外科医生在施行胰腺肿瘤摘除术时保护主胰管的连续性，并能有效预防术后严重C级胰瘘的发生，是近主胰管肿瘤施行摘除术预防术后胰瘘的一种可供选择的有效方法。当然本研究也存在一定的局限性，即本研究为回顾性研究，且纳入样本量有限，在一定程度上限制了此结论的推广。但基于本研究的实践经验，未来笔者中心拟针对近主胰管肿瘤设计开展前瞻性研究。

参考文献

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（-05-06收稿-07-25修回）

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