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近日，50岁的王叔(化姓)因反复上腹痛2年多，在南方医医院接受ERCP(内镜逆行性胰胆管造影)，揪出了B超、CT未能发现的胆总管结石，并利用球囊扩张取石，内镜下一次性完成诊断和治疗。

该院消化内科张卫民主任介绍，ERCP是治疗胆总管结石首选的方法，具有创伤小、恢复快等优势，一般术后3-5天能够出院。

张卫民指导科室医生开展ERCP

内镜下发现“隐形”结石

王叔总感觉腹痛，在南方医医院检查胆红素轻度升高，经B超、CT、MR检查，均只发现胆囊小结石。但凭着以往的临床经验，接诊的张卫民主任认为问题没有这么简单，“患者胆红素、转氨酶增高，提示胆汁排泄障碍、肝功能受影响，推测存在胆总管结石不完全梗阻，建议行ERCP”。

果然，当十二指肠镜进镜至十二指肠中段的胆管(乳头)开口，进入胆总管时，发现胆总管下段有大量金黄色泥沙样结石，十二指肠开口处已经有狭窄，明确诊断为“胆总管结石并胆总管扩张”。即行十二指肠乳头切开、胆总管球囊扩张，网篮及球囊取石术，完整取出胆总管结石。

内镜下取石(金黄色、类似板栗样的，即为胆管结石

术后，王叔腹痛症状消失，胆红素很快恢复正常，3天后顺利出院。

腹痛黄疸警惕胆管结石

为什么影像检查不能发现王叔的胆总管结石？张卫民主任解析道，临床上有部分阴性结石，在B超、CT不显影，还有一些细小的、泥沙样结石，或靠近胆管末端开口的结石，容易被肠腔肠壁干扰，影像也不容易被发现。

据悉，胆汁经过胆管开口排泄到十二指肠，如果这个位置因为结石等原因堵住了，胆汁排出受限，将影响患者消化功能，甚至导致急性胰腺炎；当胆汁逆流进入血液，还会引起黄疸等全身毒性症状。

因此，当患者存在反复上腹痛的症状，血液检查胆红素增高，特别是直接胆红素升高，甚至已经出现黄疸，大部分提示胆汁排泄通道堵住，排除溶血、肝损害等其他原因，需要及时行ERCP。

“小的切开，大的扩张”

张卫民主任介绍，ERCP是针对胆、胰疾病的消化内镜微创诊疗方式。十二指肠镜是开展ERCP的工具，外观上与胃镜相似，但胃镜是往前面看的，而十二指肠镜是看侧面的，且操作空间小，入镜相当于“盲插”，对医生的要求非常高。ERCP也被誉为内镜技术“皇冠上的明珠”。

患者在全麻下，经口送入十二指肠镜到达胆总管开口，在X线引导下完成肝胆管系统/胰管的造影并开展相应治疗。

“超过90%的胆总管结石可以采用ERCP成功取石，总的治疗理念是‘小的切开，大的扩张’。”张卫民主任说，以前不论结石大小，都是切开取石，现在大家意识到胆总管下段的胆胰括约肌是有功能的(可防止胆汁返流)，对于较大的结石，采取小切口加球囊扩开，在最小创伤下完成取石，病人也能保留部分胆胰括约肌的功能。

为减少胆管结石复发，术中要反复确认，结石是否清理干净。例如王叔的泥沙样结石，同时采用了球囊扩张，用取石篮自上而下反复拖曳，一点点引出小石头，术后再次造影确认效果，并留置引流管，最大限度避免结石残留。

胆管支架解除胆道梗阻

据了解，胆胰疾病基本都在ERCP的适应症范围，包括肝外胆管结石、胰管结石，急性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆瘘以及胆管癌、胰头癌等各种原因造成的胆胰管狭窄、梗阻性黄疸等。日前，张卫民主任团队就救治了一名胆管癌导致胆管恶性梗阻的高龄患者。

83岁的李大爷(化姓)因黄疸1周伴皮肤瘙痒办理了住院，CT、MR显示胆管癌引起的胆管完全梗阻，总胆红素超过μmol/L(正常3.4-17.1μmol/L)，转氨酶很高，且严重贫血、黄疸，身体状况很差。

与患者及家属充分沟通后，张卫民主任团队为老人施行ERCP。进镜至十二指肠降段见胆管活动性出血，位于胆管末端的巨大肿瘤导致胆管开口移位、变形，多次插管未能成功，即行十二指肠乳头开窗术进入胆管，经胆管球囊扩张置入覆膜胆管支架。术后李大爷的皮肤及巩膜黄染很快退去，胆红素降至正常。

张卫民主任表示，开窗术是ERCP难度较高的技术。胆管周围血管多，很容易引起大出血、穿孔。对该例“低头型”胆管开口的患者能够成功插管放置支架，解决了肿瘤引起的胆管梗阻问题，改善晚期癌症患者的生存质量。

专家简介

张卫民

南方医医院消化内科/脾胃病科主任，主任医师，医学博士，临床医学博士后。师承著名消化病专家周殿元教授。中国中西医结合学会消化专业委员会委员，原全军消化内科专业委员会常委等。

医疗擅长：消化系统急危重症的诊治；擅长消化内镜微创技术进行胆总管取石、胆总管支架置入解除胆管梗阻、消化道巨大息肉切除等。承担多项国家及省市科研课题，第一作者获广东省科学技术二等奖1项及多项军队科技进步奖。

江玲

彭逢美朱钦文

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