背景

在世界范围内，胃癌发病率居恶性肿瘤第四位，与高发病率一致，其致死率位居恶性肿瘤相关死亡率第二位。胃癌的病因和发病机制尚不清楚，尽管已经确定了一些原因，但一级预防仍然是一个挑战。目前尚没有筛查胃癌的检测方法，并且由于早期胃癌患者通常无症状，胃癌的早期诊断率较低。因此，大多数患者（＞70%)为进展期胃癌。

流行病学研究表明，年轻人胃癌的发病率在逐渐升高。因此，改善进展期胃癌的手术治疗方案显得尤为重要。近年来，随着医学和外科技术的不断进步，人们对胃癌发病机制的认识不断加深，从而找到了预防胃癌的方法，并开发了靶向治疗。然而，尽管放疗、化疗和免疫治疗的发展迅速，但手术切除仍是胃癌唯一可能的治疗方法。完整的肿瘤切除和淋巴结清扫联合新辅助化疗和术后辅助放化疗已被证实可显著提高胃癌患者的术后生存时间。特别是对于胃癌的手术治疗，不断有研究对开放和腹腔镜胃手术进行改进和比较。本文就进展期胃癌手术治疗的最新进展作一综述。

进展期胃癌淋巴结清扫的范围

胃癌手术切除过程中进行的淋巴结清扫不仅有助于分期，而且对患者预后有重要影响。D1、D2、D3胃癌根治术分别包括胃周第1、2、3站淋巴结。当前治疗性胃癌手术的标准是D2根治术。淋巴结清扫术是为了确定淋巴结转移的程度和提高手术疗效。对于进展期胃癌，D2根治术以外的淋巴结清扫的意义仍有争议。

除D1、D2、D3淋巴结清扫外，还建议进行不同程度的亚分类，如D1淋巴结清扫另加第7组淋巴结清扫，被称作D1+α;D1淋巴结清扫同时清扫第7、8a组和9组淋巴结，被称为D1+β。如果发现第6组淋巴结有转移，则切除14v组淋巴结，称为D2+14v.根据最新的指南，如果肿瘤侵犯十二指肠，胰腺头后方的淋巴结（13组）应进行清扫，定义为D2+13。

Inaki等认为D1+α清扫仅适用于肿瘤位于胃远端的早期胃癌。D1+β清扫适用于胃近端早癌的治疗，这种类型的淋巴结清扫并不适合进展期胃癌的治疗。为了解决何种程度的淋巴结清扫对胃癌患者更有利的问题，Songun等人在15年的随访研究中发现，D2淋巴结清扫患者的局部复发率明显低于D1淋巴结清扫患者，提示淋巴结清扫提高了生存获益。然而，Degiuli等进行了进一步的分层研究，发现D2淋巴结清扫并不能提高T1期胃癌患者的5年生存率。相比之下，T2-T4期胃癌患者D2淋巴结清扫的5年生存率高于D2淋巴结清扫（59%VS8%)。年，Seevaratnam等发表了一篇D1与D2淋巴结清扫的meta分析，并分析了5个随机对照试验中患者的预后。meta分析显示T1-T2组患者5年生存率无统计学差异（D1组为55.4%，D2组为52.3%)(P=0.46)。对于T分期较高（T3-4)的患者，D2淋巴结清扫有生存获益的趋势（D1为13.5%,D2为19.5%)。

在日本临床肿瘤学组（JCOG)开展的一项II期临床试验中，对伴有腹主动脉旁淋巴结转移和／或腹主动脉旁转移的局部进展期胃癌患者接受新辅助化疗（S-1+顺铂），随后进行腹部腹主动脉旁淋巴结扩大清扫（16组），3年和5年生存率分别为59%和53%。基于这些结果，日本外科医生认为，对于淋巴结阳性或N2淋巴结广泛转移的进展期胃癌，新辅助化疗后行D2胃切除术＋腹主动脉旁淋巴结清扫术可改善预后。对于淋巴结清扫和预防性脾切除术，JCOG进行了临床研究，得出结论:直视下无直接侵犯脾脏或脾门淋巴结转移时，以清扫脾门（10组）和脾动脉周围淋巴结（11组）为目的的脾切除是不必要的。年，一项研究显示肠系膜上静脉淋巴结（14v)清扫联合D2胃切除术改善了III期和IV期远端胃癌患者的预后，但这一发现还需要进一步的临床对照研究进行验证。

因此，基于以上结果，在日本、韩国、欧洲等肿瘤医学会制定的进展期胃癌手术治疗指南中D2淋巴结清扫被推荐为手术标准。美国国家综合癌症网络（NCCN)也推荐D1或改良D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌。

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