急诊医生，第一时间要冲上去，还要第一时间冷静下来，紧密围绕首诊负责制、会诊制、急危重患者抢救制、值班与交接班制、病例书写与管理制、危急值报告制(阅读原文处附有卫健委最新要求)，行事果断，同时万分敬畏生命。值班当然最希望看到的是，哦，这个病人铁定是这样子，不用思考就按照我的思维路径来了，脑海里的诊治手段不用思考就有了，但常常是，啊神马？怎么会这样？明明我看的清清楚楚，明明开始还好的嘛。急诊值班，时间紧凑，细节难捉，但每接诊一个病号都是对你的综合性高要求考验，其结果就是0或1的价值评判，这里我帮你汇总了急诊值班从接诊到分流一定会碰见的关键问题，希望有所帮助。

一、所有急诊重病人都是稳定生命体征、谈话、病史采集、查体、检查检验开单，鉴别，会诊，初始治疗及调整后的治疗，补充开单，去向，再谈话等流程。

二、护士电话打过来，病人血压掉下来了，或者氧合只有80几，不要慌！一边评估一边处理，边补液边找原因，排除梗阻性休克，一边吸氧一边找原因，排除气道异物梗阻、气胸、心包填塞，迫不得已要插管，血压上不去，掌握插管和复苏的关键技术：

气管插管视频-NEJM(创伤病人不排除颈椎损伤的注意保护下插管)

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休克液体复苏的十大原则

当然了，如果要气管插管，就算再紧急，皮球捏捏还是可以等时间做这件事:家属先签字，因为肿瘤晚期、经济原因等等情况会迫使家属选择放弃插管，同家属谈话要谈到潜在的并发症，需要住icu，谈到icu费用问题，如果工伤要到气管插管的地步，家属却只是工友，或者车祸伤家属只是肇事方而联系不到家属，治疗需要全力以赴，勤快谈话，及早联系到直系亲属。所以说，谈话不只是谈病情，更重要的是摸清患方身份，能不能做主，家庭经济情况如何，如果患方代理人一个都没有，先报总值班，总值班回你一句话:全力抢救??，这个时候是真正展现伟大人道主义纯洁技术的时候，只要按规范操作并且合适，你可以做你想做的正经事。另外，对于呼吸循环极其糟糕的病人，现在很多家属都知道有ECMO，甚至这个技术可以没有绝对完全的禁忌症，年龄已经不是问题，凝血功能障碍也已不是问题，所以不管怎样都要谈到它，不留纠纷死角。三、呼吸困难和休克这里有鉴别流程，充分发挥床旁超声作用床旁超声快速评估呼吸困难流程不明原因休克急诊超声临床实践专家共识四、如果是脓毒性休克，血压升不上来这一招帮你：脓毒性休克使用升压药的五步策略如果还搞不定请看这篇：遇到难治性脓毒性休克如何处理？当然不要忘了你的上级医师，立即汇报情况五、病人一来，考虑过敏性休克，不慌张，流程化处理：一图理清严重过敏反应处理流程六、外周血管条件很差护士让你穿cvc，专科让你穿了cvc再送病房，病人大量胸腔积液影响呼吸要胸穿引流，大量腹水有穿刺引流指征，血流动力学不稳定主任喊你弄一个PICCO监测，病人拔不了管主任喊你做气切，不慌，这里有视频可以学习，对于江湖高手来说，奉劝切忌盲目自信，因过于自信而导致的操作失误这样的例子不是一例两例，在半封闭或开放环境中操作失误会比较被动，要心存敬畏，仔细操作，态度端正，充分确保患者安全，避免医疗投诉。对于很多穿刺，手边就有B超机的建议你B超引导下穿刺，一次成功。但如果B超技术不熟或者没有B超机条件的，在经验性盲穿前一定要做足各项准备工作。锁骨下静脉穿刺置管锁骨下中心静脉置管超声引导下颈内静脉置管股静脉穿刺置管超声引导股静脉穿刺置管胸腔穿刺腹腔穿刺PICCO快速入手piccoPORTEX套装进行急诊环甲膜穿刺术经皮气切说起B超，不得不说一个陷阱，如果你要做B超，就要按照规范来，比如胸部B超打打，不要一来左侧右侧胸腔先来，要从剑突下先看看心脏，如果你先打一边的胸腔，哇塞左侧大量胸腔积液，来赶紧穿刺，结果大量心包积液，你做了一个心包穿刺，运气好的好，不好你穿到心脏病人die了，顺便问问，心包穿刺你有资质吗？还有呢，先打右侧胸腔，哇塞，大量胸腔积液，赶紧穿刺，一穿穿出血，不是穿到肋间动脉，而是穿到了肝脏，因为你看错了，原来肝脏有个巨大囊肿或者多个大囊肿或脓肿。B超发现中上腹有个巨大的液性暗区，哇一定是脓肿或者包裹性腹腔积液，赶紧穿吧，一穿病人die了，原来是个腹主动脉瘤，你忘了打血流，问家属说哦不好意思医生忘了告诉你了以前发现了因为造影剂过敏不能做增强年纪大了后来也没处理。所以别冲动，虽然你发现新大陆感觉很刺激，一旦出事马上后背凉凉，穿刺就是一针，你需要的是充分的操作前评估，血压稳定者宁可先做CT。七、急诊有很多“大”，掌握量化值对于临床决策方向很关键，一定要记住：大咯血：一次咯血量超过ml或24h咯血量超过ml-成人支气管扩张症诊治专家共识(版)；24h咯血量超过ml或出血速度mL/h-UpToDate；任何危及生命的咯血量及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量均定义为大咯血-大咯血诊疗规范大量血胸：一次血性引流液体/=1mL(或按20mL/kg计算)。-UpToDate持续大量血胸：每小时血性引流液体3mL/kg，大量血胸和持续大量血胸通常提示要外科开胸手术。-UpToDate大量气胸：胸膜线与胸壁顶之间的气体边缘宽度/=3cm。-UpToDate大块肺栓塞：指肺栓塞伴血流动力学不稳定(又叫高危型肺栓塞)，不一定指肺栓塞的尺寸大，如果血流动力学稳定，但若合并右心室功能不全则称为次大块或中危型肺栓塞-UpToDate大量失血：24h内丢失一个自身血容量；或3h内丢失50％自身血容量；或成年人出血速度达到ml/min；或出血速度达到1.5ml/Kg/min超过20min-严重创伤输血专家共识(版)；失血导致收缩压低于90mmHg或成人心率次/分-NICE指南(被认为是最实用的指标)大量输血：24h内给成年人输注超过20u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或1h内输注血液制品50％自身血容量；或输血速度1.5ml/Kg/min。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30％～50％时，往往需要大量输血-严重创伤输血专家共识(版)八、昏迷，晕厥，头痛，咯血，呕血，黑便，胸闷，胸痛，气急，腹痛，肌痛，发热，这些急诊常见症状应该如何去找病因?如何建立固定的诊断思路?以下文章也是为了这些而准备的:晕厥诊断与治疗中国专家共识急诊科晕厥的处置一文理清：急诊室头痛处理流程意识障碍的急诊诊断思路急诊遇咯血，如何查找「真凶」床旁超声快速评估呼吸困难流程胸痛鉴别诊断的技巧急性胸痛的诊断与鉴别诊断16种常见急性腹痛的临床表现急性上消化道出血急诊如何处理？｜指南回顾下消化道出血的原因和处理不明原因休克急诊超声临床实践专家共识急诊室横纹肌溶解症的评估与处理九、常常有重病人或者病情方向不清晰的病人就诊，初步评估开哪些单子？大包围化验策略：内科重病人及老年虚弱病人采集血常规+CRP(外伤不用CRP)+PCT(预计严重的感染)、血生化(电解质+肌酐+血糖)、肝功能、凝血谱、心肌酶(胸闷胸痛腹痛肌痛)、淀粉酶(腹痛，高度怀疑胰腺炎加做脂肪酶)、血气分析(氧饱和不满意、胸闷气急厉害、评估胰腺炎程度、休克者)，感染方面有条件加IL-6和SBP，呕血便血加做血氨与粪常规+隐血，四肢浮肿胸闷加做pro-BNP，育龄期妇女下腹痛加做尿HCG，中毒者不能排除百草枯，则有条件快速行尿百草枯定性试验，同时血尿百草枯浓度单子开出来。X/CT/B超/MRI如何选择与搭配？意识障碍常规查头颅、胸部CT(卒中相关肺炎、误吸、CAP考虑)，头颅必要时预约MRI；肝胆胰脾泌尿系B超则作为常规筛查项目持续腰腹痛推荐腹部CT(可以涵盖泌尿系急症的报告)；如果基本认为腰痛及下腹痛是结石原因则起码开泌尿系B超(后续有可能要加做腹部CT)+尿常规(看白细胞+红细胞指标)+妇科超声(女性)+HCG(女性)；胸闷胸痛上腹痛加做心电图；下肢浮肿加做双下肢超声；D-二聚体升高但考虑原发病诊断不清则根据病情进一步扫查胸/腹部区域增强CT；外伤昏迷病人扫头+颈椎+肋骨+腹部CT（疑似腹部脏器损伤、骨盆骨折条件允许则改腹部增强CT）；查体明确有尺桡骨远端骨折需复位者推荐CT+X线先一起上。检查做完是不是等报告？不是的，化验需要等，也可以打电话催催，影像等不得，做完即分析，你需要掌握急诊科易见病种的X/CT/B超/MRI，见十二点。化验看哪些指标？血常规：主要看WBC，N%，血红蛋白，血小板；血生化：主要看涉及肌酐，以及可能报危急值的K、Na、Ca，血糖浓度；肝功能：主要还是肝酶活力，这个在急诊反倒不是特别有用，可以作用于鉴别诊断；凝血谱：服用华法林看INR，外伤看PT、APTT、纤维蛋白原，血管性病变看D-二聚体心肌酶：ACS看CK-MB和肌钙蛋白，横纹肌溶解看CK；淀粉酶、脂肪酶：3倍以上考虑急性胰腺炎（结合腹痛和/或影像），指标稍高多见于胃肠炎；血气分析：看PH、BE、PCO2、PO2、乳酸、HCO3，评价酸碱失衡，休克程度，胰腺炎严重程度指标等。检验结果出来了，哪些指标会让你比较焦虑?CRP超出mg/L，预示可能有严重的感染肌钙蛋白T也就一点点升高，很多情况下不是ACSECG就报了个ST-T改变，很多情况下不是ACS血红蛋白50g/L，此时HCT约15%，赶紧对号入座，原因无外乎产生减少破坏增多及丢失，血液病？消化道出血？吃阿司匹林？溶贫?脾抗?创伤大出血？出血来源在哪里？贫血貌存在，血型出来了吗？通知血库预约4单位红细胞(1单位升血红蛋白4-6g/L)，专科来会诊白细胞0.9或者50*10^9/L血小板9*10^9/L，抓紧约血小板，为有创操作赢得时间PCTng/mL，这么高！感染嘛，但先赶紧看看肌酐高不高，预计受肾功能影响有多大pro-BNP30，嗯心脏不好，心超安排下，心内科说，你不是肾功能不好嘛，这个也不准的谷丙谷草好几千，这个肝脏不好，消化科说，是不是吃了什么中药？乙肝也不会这么高的嘛K7.0mmol/L，赶紧看看ECG，葡酸钙+高糖胰岛素+碳酸氢钠+速尿+降钾树脂，不行透析，原因分析，配合肌酐及既往病史，很多可能就是CKD，以前经常往肾内科跑，偶尔来抢救室的。血糖2.0mmol/L，高糖推20g(2支50%糖共40ml);血糖33mmol/L，抓紧大量补液，泵胰岛素，注意避免低钾Nammol/L，赶紧补吧，每h上升速度不超过2mmol/L，24h上升速度不超过12mmol/LINR6，赶紧vit-k5mgiv拮抗(单次不超过10mg)+25-50IU/kg凝血酶原复合物，复查CK00，骑动感单车后就诊，肌酐正常，大量补液，肾内收住院十、急诊有很多坑，几乎每班都有，为了将风险降到最低，特别要注意这些情况：不碰红线守住底线不碰禁忌症面对疾病病情判断及操作要有敬畏之心，即便你武功高强登峰造极也要如此再三确认医患沟通是有效的病人再多，必须的文书内容不能少查体模板内容宁缺毋滥，查到什么写什么，容易出问题的文书内容是瞳孔（明明是瞳孔不等大你却说等大光反射灵敏）、肌力（明明上/下肢远/近端肌力下降至X级，你实际没查）、心律及呼吸音（病人说你压根没听）既往史容易出问题是，吃什么药结果你写了相似药品，所以别只问一遍，尤其是说方言的，有带盒子最好疼痛未干预，头部外伤、脊髓损伤有神经功能不能恢复或恢复不满意者，眼外伤有失明风险者，开放骨折或骨筋膜室综合征有截肢风险者，外伤遗漏诊断者，急腹症，孕妇拍了片和ct及挂了有胎儿致畸风险或流产风险的盐水或吃了有风险的药物，操作并发症，走着来横着回，及所有最终死亡者易发生医疗投诉，需要及早强化医患沟通，评估处理规范，文书关键内容记录及知情签字胆囊炎不一定就只有胆囊炎，尤其是老年人胃肠炎不一定就只有胃肠炎，尤其是老年人所有腹痛病人一定要查体腹部CT不能替代腹部查体尿路结石不一定就只有尿路结石所有下腹痛女病人一定要排查妇科急症所有女性病人一定要问清楚月经史心包积液一定要去找原因男性腹痛来的，CT就报了一个“盆腔少量积液”，小心迟发穿孔！笔者接诊过最短4小时复查出游离气体的男病人高龄(80岁)男性说肚子很痛，那十有八九病情很重，那个年代的老年人很少出门看病，既然来了得十分重视外伤病人查颈椎CT记得要单独看看气道结构脑外伤GCS或=8分及时跟家属谈气管插管左侧大量胸腔积液，记得血流动力学稳定的情况下记得拍ct先，排除超大量心包积液服用抗凝抗血小板药物病人外伤起码要留院观察一定时间方能出院，除非自动出院拒绝诊断和治疗，一定要签字和文书体现病人要求回去等报告，一定要告知到位并文书体现，拒绝合作、联系不上病人要文书体现+上报病人来看病，所有病人一定要文书体现随访去向，不要在你这里就截止了你所有开单的报告一定要看全面，开了就要负责看和告知夜班接诊的中介状态病情的诊间病人，有条件就留院观察，不要轻易放走，除非签字自动出院来看诊间的病人，反复联系不上，立即掌握手头资料，向上级医师汇报，通知保卫科报警找人，向总值班汇报备案膝盖挫裂伤，x线没骨折，你如果骨科功底不到位，清创缝合前一定得让骨科医师手指头探探有无韧带撕裂，因为大的裂开需要去手术室扩创修补，不要轻易缝合起来外伤涉及关节部位，病历随访带一句功能障碍必要时查mri并门诊就诊随访腰椎骨折可能有一定比例的患者继发肠梗阻，这个要谈到及随访说明诊间的单发肋骨骨折如不适合住院，胸外科会诊要叫，并发症要谈到，胸外门诊随访要说到半夜来重病人叫不叫急会诊?该叫就叫，不要因为个别专科医师的不友好而败坏心情和病人安全，会诊制牢记在心，不是你的技术不够，而是个别专科医师态度作风的问题，但你的态度要好，虚心请教，长话短说，想办法让他能来，来了就陪他聊聊，不要让他自己一个人凉凉十一、一个很重的创伤病人送来，掌握这些，处置不慌不乱你在值班，来一严重创伤病人，护士喊你赶紧来看，这个时候不慌！推荐给你一个比较完美的诊治策略，即ATMIST-ABCDE-AMPLE-CRASHPLAN(或从头到脚)ATMIST是病人送到时同院前相关人员交接班，此时护士正在忙碌安置病人心电监护穿刺采血，A年龄，T受伤时间(这个很关键，涉及到比如要不要用氨甲环酸，开放损伤要不要一期闭合)，M受伤机制，I受伤部位，S症状/体征，T已行处理(如止血、包扎、夹板固定、清创缝合、肌注TAT、颈托骨盆带固定、输血多少、DSA栓塞等)；然后快速初步评估病人ABCDE评估见创伤急诊评估与处理精品课件；评估与处理同步进行，重点在于立即控制灾难性大出血及明显外出血，干预梗阻性休克，必要时气管插管，FAST派上用场AMPLE是问病史，即A过敏史，M既往服用药物尤其

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