初诊超重或肥胖，HbA1c9%的2型糖尿病患者应首选肠促胰素类药医院一、2型糖尿病患者治疗的指南推荐 　　美国临床内分泌医师协会（AACE）推荐的糖尿病降糖治疗流程中，对于HbA1c9.0%的患者，如果无症状可选择两种药物或三种药物联合治疗，肠促胰素类药物GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂均被列入起始治疗可选择药物，且被归为不良反应少的药物。 　　版中国糖尿病学会指南推荐，对于口服药不达标和新诊断的高血糖应当进行更积极的胰岛素治疗。 　　目前临床所面临的一大问题是，初诊超重、肥胖和HbA1c9%的2型糖尿病患者的药物治疗方案应当如何选择？AACE全面糖尿病管理共识声明指出，鉴于已知减轻体重能够降低血糖、改善血脂谱并降低血压，对于所有超重和肥胖的前驱糖尿病或2型糖尿病患者均应当考虑减轻体重。二、传统治疗方法的局限性 　　目前2型糖尿病患者减轻体重的方法主要包括三种：生活方式干预、减肥手术和药物治疗。 　　其中，生活方式干预有效但需要长期坚持，往往因患者依从性不足，难以持久，在体重减轻后极易反弹。 　　减肥手术术式包括胃绑带、胃成形、胃旁路，其效果明显，能够使约80%的糖尿病患者达到缓解，但同样难以持久，术后20年缓解率降低至20%以下，且伴有创伤和并发症等问题，常见的近期并发症包括肠梗阻、吻合口瘘、肺栓塞、深静脉血栓、门静脉损伤、U形钉破裂、呼吸系统并发症、筋膜撕裂、疝形成、切口感染，远期并发症包括吻合口溃疡、胆石症、倾倒综合征、营养不良等。 　　传统2型糖尿病药物治疗随着病程延长，血糖控制逐渐恶化，大多数治疗还会导致体重增加。胰岛素短期强化治疗有利于保护β细胞功能，达到长期血糖控制，但存在低血糖、体重增加、周围组织高胰岛素血症的风险，并存在增加肿瘤发病率的顾虑。随着治疗时间持续，胰岛素的剂量逐渐增加，20%的患者胰岛素治疗后血糖控制仍较差（HbA1c9.0%）。ACCORD、VADT、ADVANCE研究均显示重度低血糖事件随着治疗强化而增加，是患者急诊就诊的重要原因。 　　因此，理想的药物治疗药物应当具有以下特点：有效降糖，减轻体重，不引起低血糖、延缓和/或逆转β细胞功能的下降，并具有血管保护作用。三、肠促胰素类药物的优势 　　GLP-1受体激动剂能通过多种机制控制血糖：对胰腺的作用包括增加葡萄糖依赖性的胰岛素分泌和β细胞敏感性，增加胰岛素合成，降低葡萄糖依赖性胰岛血糖素分泌；对肝脏的作用为减少肝糖输出；对胃肠道的作用为降低胃肠运动；并能够保护与改善心功能。动物试验还显示其能够增加β细胞数量，降低脑能量摄入，改善认知与记忆功能。 　　对项随机临床试验、例患者的meta分析显示，不同的药物治疗12周后，GLP-1受体激动剂的HbA1c达标（≤7%）率可达48.9%，高于磺脲类、二甲双胍、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂。 　　GLP-1受体激动剂的低血糖发生率低，和磺脲类药物格列美脲相比，在治疗HbA1c达到6%时，利拉鲁肽1.2mg和1.8mg的低血糖事件发生率均不到1/患者-年，而格列美脲超过5/患者-年。 　　GLP-1受体激动剂具有心血管保护作用，能够增加肾脏排水排钠，减轻水钠潴留；通过一氧化氮合成，增加p38MAP激酶活性和GLUT-1转运来增加心肌葡萄糖摄入，并抑制心肌细胞凋亡；可促进一氧化氮依赖性血管舒张，减少TNFα介导的PAI-1分泌，保护血管内皮。 　　GLP-1受体激动剂能够明显降低2型糖尿病患者收缩压水平。并显著降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，改善血脂谱。内脏脂肪由于和心血管疾病的关系更密切，应当是控制的目标。GLP-1受体激动剂能够显著减少内脏脂肪。 　　研究显示，和传统早期药物治疗相比，GLP-1受体激动剂达到复合终点（HbA1c7.0%，无体重增加，无低血糖）的比例明显高于其他降糖药和胰岛素治疗。 　　因此，ADA/ESAD共识指出，在更需要控制低血糖和体重时，二甲双胍联合GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂属于双药联合治疗的优先方案。

小结：

　　肠促胰素类药物具有血糖控制良好，减轻体重和减少内脏脂肪，低血糖风险小和心血管获益等优势，应当成为初诊超重或肥胖、HbA1c9%的2型糖尿病患者首选药物。（来源：《国际糖尿病》编辑部）