《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》解读。接受腹部手术的患者术后往往处于高代谢状态，此时合成代谢降低，持续负氮平衡。同时，手术创伤会导致全身炎症反应，炎症介质和细胞因子的释放会使血管通透性增加，发生毛细血管渗漏，导致血浆白蛋白浓度降低。因此，腹部外科手术危重患者常出现低白蛋白血症[1]。年7月，中华医学杂志英文版（CMJ）最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》对人血白蛋白对腹部外科手术危重症患者的积极作用及其启用时机做出了具体的推荐，今天我们继续对这一部分进行解读。

推荐意见9

建议密切监测腹部外科围手术期危重症患者的白蛋白水平，预防低白蛋白血症，以降低胃肠道瘘、术区感染风险，改善预后（Grade2+,弱推荐）[1]。

年，欧洲一项纳入了例腹部大手术患者的前瞻性研究发现：患者术后第一天血清白蛋白浓度降低10g/L或以上与术后整体并发症的发生风险增加3倍相关。这一发现可用于识别易出现术后并发症的高危患者[1]。腹部手术危重症患者围手术期低白蛋白水平与胰腺术后胰瘘密切相关。一项纳入了名胰十二指肠切除术患者的回顾性研究指出：术后血清白蛋白降低是胰十二指肠切除术后发生胰瘘的独立危险因素[1]。术前白蛋白水平管理有助于降低感染并发症。一项纳入了例接受肝脏大部切除术患者的回顾性研究发现：术前血清白蛋白水平是预测肝脏切除术后腹腔感染的独立危险因素[1]。术后监测白蛋白也有助于预测术后感染，一项前瞻性研究分析了从年8月至年9月期间，接受腹腔镜结直肠癌切除术的例患者，发现术后早期定期检测血清白蛋白水平可能有助于发现术后感染性并发症[1]。一项共纳入位行腹部大手术的危重患者的回顾性研究结果提示：术后较低的血清白蛋白水平是腹部大手术危重患者机械通气撤机失败的危险因素。一项纳入了90项队列研究的Meta分析指出：血清白蛋白每下降10g/L，患者死亡率就会增加%。有研究经Logistic回归多因素分析发现急诊术前低白蛋白血症是急诊胃肠外科手术后院内死亡的独立危险因素，动态监测围手术期白蛋白水平有助于进行危险分层并提供最佳的围手术期治疗和护理[1]。一项韩国回顾性、单中心研究，共纳入了例进行肝切除的肝细胞肝癌（HCC）患者。研究目的为如何改善肝脏切除术后的长期预后。多变量分析显示：低白蛋白血症是肝切除术后总体死亡的独立危险因素[2]。

推荐意见10

推荐将人血白蛋白作为腹部外科围手术期低白蛋白血症危重症患者液体复苏的一种选择（Grade2+,弱推荐）[1]。

一项纳入了重症医学科例患者的前瞻性随机对照研究，将血清白蛋白浓度≤30g/dL的患者，根据其是否接受白蛋白输注，分为白蛋白治疗组和对照组。结果显示：与对照组相比，输注白蛋白可改善低白蛋白血症危重患者的器官功能。一项前瞻性研究纳入了年至年等待肝移植手术的肝硬化患者，研究期间，有82例患者在肝移植前发展为急性肾损伤-肝肾综合征（AKI-HRS）并接受了特利加压素和白蛋白治疗。根据对特立加压素和白蛋白治疗是否有反应（有反应定义为血清肌酐浓度在基础值上降低26.5μmol/L）将患者分为反应组（43例）和无反应组（39例），在治疗后两组各有30人进行了器官移植。另外将例无AKI-HRS且在研究期间接受了肝移植的患者作为参照来评估移植结局。最终发现无反应组需肾脏替代治疗的频率高于有反应组，肝移植术后1年内无反应组的慢性肾脏疾病发病率也明显高于反应组。多因素分析提示对特利加压素和白蛋白无反应是移植后1年慢性肾功能不全的独立预测因素，而有反应组的风险没有增加。因此，在AKI-HRS患者中，对特利加压素和白蛋白的反应减少了肝移植术后患者对肾脏替代治疗的需要，并降低了术后1年内发生慢性肾衰竭的风险。有一项随机对照研究将67例接受原位肝移植的终末期肝病患者随机分为两组，限制性液体复苏组给予白蛋白、冷冻血浆和浓缩细胞，非限制液体组给予10mL/kg.h的生理盐水，与非限制性液体组相比，发现肝移植围手术期限制性液体组使用人血白蛋白进行液体复苏可稳定血流动力学，降低术后呼吸衰竭的风险[1]。国内一项纳入了例行肝癌切除术患者的前瞻性随机对照研究发现：在肝脏手术围手术期输入等胶体渗透压白蛋白有利于扩充血容量，输入高胶体渗透压白蛋白有利于减少腹水形成和纠正低白蛋白血症，从而有效改善患者的体液分布平衡，达到更好的临床治疗效果[3]。国内专家共识也指出，肝切除术围手术期合理使用白蛋白，有利于术后病人的康复。肝切除术后加速康复中国专家共识（版）建议：对于具有肝硬化、门静脉高压症等基础病变的患者，肝切除术后合理使用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素（证据等级：中，推荐等级：强烈推荐）[4]。肝切除术围手术期管理专家共识（版）建议：肝切除术围手术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低白蛋白血症，有利于术后病人的康复（Ⅲ、B）[5]。

推荐意见11

推荐腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白30g/L时，可输注人血白蛋白，并应将围手术期白蛋白水平维持在30g/L以上（Grade2+,弱推荐）[1]。

在一项纳入了名接受活体肝移植的患者的回顾性研究中，根据术后第2天最低白蛋白水平，将患者分成了30g/L组（例）和≥30g/L组（例），最终发现与白蛋白≥30g/L组相比，白蛋白水平30g/L组患者ICU住院时间明显延长，且术后早期低白蛋白血症与急性肾损伤的增多、术后ICU住院时间延长、活体肝移植术后总死亡率增高有关。腹部外科手术患者特别是危重症、低白蛋白血症患者，建议在术中就可以开始输注白蛋白[1]。此外，有纳入了例患者共79项随机试验的研究指出：在围手术期，将患者的白蛋白水平维持在30g/L之上，将有利于减少围手术期液体需求，减轻术中肠道水肿，减少临床并发症，保护器官功能[1]。

小结

CMJ最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》建议密切监测危重症患者在腹部手术的围手术期的白蛋白水平，并推荐将人血白蛋白作为腹部外科围手术期低白蛋白血症危重症患者液体复苏的一种选择，在腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白30g/L时，可开始输注人血白蛋白，并推荐将围手术期患者的白蛋白水平维持在30g/L以上[1]。参考文献：[1]YuYT,LiuJ,HuB,etal.Expertconsensusontheuseofhumanserumalbuminincriticallyillpatients.ChinMedJ(Engl).;(14):-.[2]DaiHoonHan,etal.WorldJSurgOncol.;12:.[3]丁俊,杨美平,张家耀.肝脏手术围手术期应用等渗性和高渗性白蛋白的临床疗效比较[J].中国普外基础与临床杂志,,22(06):-.[4]陈规划,等.临床肝胆病杂志,,10:.[5]陈孝平,等.中国实用外科杂志,,5:.VV-MEDMAT-获批日期：年9月17日到期日期：年9月17日

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