当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘护理 >> 医学笔记胰腺远端胰体尾切除术
18July
各种胰腺病变，无论是良性还是恶性，可能均需要切除肠系膜上动静脉左侧的胰腺组织(即胰腺远端)。胰腺远端切除术即切除胰体部及尾部，约占所有胰腺切除术的25%。本文将整理UCLA医学院TimothyRDonahue教授的文章总结胰体和胰尾病变切除术的手术技术。
胰腺远端切除术可通过开腹手术或腹腔镜手术完成。行胰腺远端切除术时，患者应取仰卧位或者部分右侧卧位(即左侧抬高30°-45°)。行开腹手术时，可用硬膜外镇痛辅助麻醉，这也有助于术后疼痛管理以及改善肺功能；行腹腔镜手术时，反特伦德伦堡卧位能够帮助结肠和小肠向下移位远离手术区。
若手术指征为癌症，或者是疑似为癌症的肿块或囊肿，进行正式切除术前应行分期腹腔镜检查。假如腹腔镜检查没有发现无法切除的肿瘤，那就可进行胰腺切除术。
◆◆开腹逆向胰腺切除术
◆◆胰腺远端切除术通常选用逆行入路。开腹胰腺切除手术最常用沿肋弓取上腹弧形切口，即沿左上腹肋下缘切开，然后跨过正中线直到右侧肋缘下。另外，较瘦的患者可采用正中线切口。开腹完成后，应再次彻底探查腹腔，以确认病变能否切除。
游离胰腺并找到病灶
●切断胃结肠韧带，进入小网膜囊(图1、图2)。自脾曲向肝曲游离网膜以充分暴露从脾脏到十二指肠的胰腺
图1.小网膜囊矢状切面：小网膜囊与胃、横结肠系膜、胰头、横结肠、网膜及小肠肠系膜间的关系
图2.胃结肠韧带与小网膜囊
●结扎和切断胃脾韧带(其内有胃短血管)，以此分开胃大弯和脾脏(图3)。如果要保留脾脏，那我们一般会保留一半胃短血管，以防在胰腺切除术中必须结扎脾静脉。
图3.上腹部横截面解剖图
●将胃向头侧牵开。小网膜囊暴露之后，应将胃后壁相应地与胰腺前表面游离。胃和胰腺通常较容易被分开，但是以往胰腺炎发作可产生粘连而使分离变得复杂。
●首先沿着胰腺的上下缘切开腹膜以游离胰体和胰尾部，期间应特别注意胰腺上缘，找到脾动脉并沿着头部方向将其从胰腺上游离出来。在胰腺后表面辨别出脾静脉并轻柔将其与胰腺分离开来，并建一个用来放置切割闭合器(5mm)的窗口。
●环形触诊胰体和胰尾以寻找病灶。若不能明显看到病变或者进行的是腹腔镜手术切除，则可在胰腺前方使用超声波探头以寻找病灶并勾勒出近端切除的范围。基于上述发现，在胰腺上选择一个合适的横切点。
游离脾脏(若需行脾切除术)
●在接近血管起始部或者紧靠预计横切面的右侧结扎脾动脉和脾静脉(图4、图5)。脾静脉可单独切断，或者使用直线切割闭合器连同胰腺一起切断。要保留脾脏时，可尝试保留脾静脉，但需要非常细心的分离操作。
图4.胰动脉分布
图5.胰静脉分布
与脾静脉不同，结扎脾动脉时应不带有胰腺实质。而且脾动脉可有严重的钙化，切断时必须小心处理；可以采用血管切割闭合器、大血管夹或者缝扎。在结扎和切断后，脾动脉残端将缩回到腹腔干和周围神经组织里，此时就很难重新控制残端。在这种情况下，外科医生应专注控制来自腹腔动脉的血流灌注，之后再结扎脾动脉残端。
●将结肠脾曲从腹膜后附着物上分离并将结肠向内下方牵开。切断脾肾韧带并切开脾的腹膜外附着物。此时脾和胰腺远端应游离完毕，并能够将其从外侧移向内侧。
横断胰腺
●在肠系膜上静脉水平，或者是对特定病变能够确保适当阴性切缘的位置切断胰腺。
●根据胰腺组织厚度(如3.5mm、4.5mm、4.8mm)选择一种合适尺寸的切割闭合器(TA吻合器、GIA吻合器、endo-GIA吻合器)来横断胰腺组织(图6)。使用带有加强膜的切割闭合器(如Seamguard)可降低胰瘘的发生率，也可通过U形缝合来闭合胰管及胰腺切缘。
图6.胰腺远端联合脾脏切除
●对于胰腺恶性肿瘤的切除，应将横切位置的组织送去冰冻切片分析；这些组织的病理结果应为恶性肿瘤阴性或高级别异型增生阴性。
◆◆腹腔镜远端切除术
◆◆对于腹腔镜手术，用标准方式进入腹腔：通常采用四孔或五孔法。2个大孔用于置入摄像机和切割闭合器，2-3个小孔用于放置牵拽和解剖的器械。Timothy教授常用的方式如图(图7)。
图7.腹腔镜胰腺切除术穿刺点位
与前述开腹逆行胰腺切除术相似，腹腔镜胰体和胰尾切除术由外向内切除。由内到外切除也很常用，即先横断脾血管和胰腺，再游离剩余的腺体和脾脏。手术中的大部分解剖操作可通过超声刀来完成，而endo-GIA切割闭合器是用来横断胰腺。
切下标本后，应放入一取物袋并可通过扩大左侧的一个Trocar孔取出。对于那些没有怀疑恶性肿瘤又将脾切除的病例，可切碎脾脏并通过一小切口将其取出。
由外科医生决定是否放置引流管。需要放置引流管时，可从放入一个孔中，通常是左外侧的Trocar孔。
◆◆根治性顺行模块化胰脾切除术
◆◆根治性顺行模块化胰脾切除术(radicalantegrademodularpancreaticosplenectomy,RAMPS)是胰腺远端切除术的另一种开腹术式。RAMPS的目标是扩大淋巴结清扫范围。然而，尽管RAMPS能够获取更多的淋巴结，但并不一定获得更多的阳性淋巴结或者得到更好的切除边缘。这种根治性手术同传统胰腺远端切除术(逆行方式)在远期结局方面的差异未知。
解剖包括早期离断胰颈部和脾血管和腹腔淋巴结清扫。然后沿着肠系膜上动脉和腹腔动脉向后扩大解剖平面至腹主动脉水平，再向外扩大至肾上腺。三项小型病例系列研究报道了采用RAMPS治疗胰腺癌获得切缘阴性率的情况，分别是81%、90%和91%。Timothy教授认为这一改良技术能获得较高的后切缘阴性率和区域淋巴结取样，且并发症发病率极低。
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责任编辑：Zelin
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