大家好，这是我解读的第三十五篇文献，本篇文章于InflammatoryBowelDiseases，题目为《RespiratoryTractManifestationsofInflammatoryBowelDisease》，在肠外受累为主的疾病中，由于呼吸道受累较少，因此常被忽略。在本文中，通过对呼吸道受累情况以及发病机理进行探讨，希望临床医生能够意识到炎症性肠病患者的一系列呼吸道表现。

1

背景介绍

炎症性肠病（IBD）的表现不仅只限于胃肠道（GI）。肠外表现（EIM）也相对较普遍，几乎可以累及任何器官系统。受影响的最常见的肠外部位包括黏膜皮肤，肌肉骨骼，肝胰胆管和眼。其他器官系统（例如肾脏或呼吸系统）的累及较少见，因此在临床上常常被忽略。尽管某些EIM（例如，踝关节关节炎和结节性红斑）与疾病活动有关，但其他EIM（例如原发性硬化性胆管炎，强直性脊柱炎和葡萄膜炎）也可以独立于疾病发生。

EIMs的发作可能在疾病过程中的任何时候发生，并且在高达26％的患者中先于肠腔表现和IBD的诊断发作。EIM的患病率各不相同，占IBD患者的16.9％–40.6％。克罗恩病（CD）患者的肠外表现可能比溃疡性结肠炎（UC）更为常见，近25%的患者会经历1个以上的EIM。与EIM进展相关的危险因素包括活动性结肠疾病，肛周克罗恩病和吸烟。

与其他EIM相比，IBD的呼吸道相关EIM被认为相对较少，但是Meta分析发现呼吸道EIM可以在多达40％的IBD患者中发现。其中，呼吸道的症状多种多样，且可以累及呼吸系统的任何区域（表1）。报告的呼吸道EIM包括气道，肺实质，胸膜和肺血管系统。尽管在IBD患者中呼吸系统受累相对较少，但临床医生对这些疾病的认识可以帮助患者提高生活质量，减少相关疾病的发生。

表1.IBD呼吸道相关累及情况

2

致病机理

IBDEIM的发病机理仍未完全了解，但被认为与一系列因素有关，这些因素主要包括循环免疫复合物和补体沉积的存在。另外，还注意到遗传易感性和免疫应答缺陷在肠外位点的参与中起作用。

鉴于已经在呼吸系统的每个部位（包括中央气道，外周气道，胸膜，肺血管系统和间质）中描述了与IBD相关的EIM并发症，因此前面提到的机制可能有助于呼吸并发症的进展。具体而言，某些呼吸道并发症的确可能是由免疫所介导，例如间质性肺病（ILD），已在其他全身性自身免疫性炎性疾病中观察到。其他重要的考虑因素包括共同的危险因素，例如吸烟，以及药物引起的肺毒性。

IBD的气道并发症可能与共有的前肠胚胎起源相关，因此与气道和肠道的共有敏感性有关。像肠道一样，呼吸道也依赖于强大的粘膜纤毛和上皮屏障，并具有独特的器官特异性细胞和体液免疫力，以恒定地保护其免受微生物和环境的侵害。

因此，IBD中已发现的某些遗传易感性基因与呼吸道的黏膜屏障中共享。例如，NOD2基因座中的多态性与IBD密切相关，但也与早期发作的结节病，结核病易感性存在相关性。

3

呼吸道的累及

IBD患者整个呼吸道可能都会受到影响。呼吸道受累可能由IBD相关的原发性炎症，免疫抑制治疗继发的机会性感染或直接药物毒性引起。患者通常表现出非特异性症状，例如呼吸困难，咳嗽，声音嘶哑和喘息，也可能会出现其他体质症状，例如发烧，发冷，盗汗和体重减轻（表2）。

表2.IBD患者呼吸道症状

3.1气道受累

受累气道包括从气管到末梢细支气管。其中，大气管是IBD呼吸道受累最为常见的部位，占呼吸道EIM的39%，包括声门下/气管狭窄，支气管扩张，哮喘，支气管炎，细支气管炎和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。如果呼吸道症状早于IBD，则气道受累通常被误诊为哮喘，这通常会导致治疗延迟。与CD相比，UC气道受累更为常见。

支气管扩张是IBD中最为常见的大气道EIM，在气道受累患者中约占2/3。支气管扩张被定义为中等大小的支气管的永久性和不可逆性扩张，黏膜纤毛的运输功能受损，导致黏液聚集和微生物定植。症状包括慢性咳嗽，并伴有大量脓性痰，可能出现病情加重，可能需要紧急护理。CT是确诊的首选诊断方式，CT显示气道壁增厚和支气管扩张（图1）。肺功能检查会显示阻塞模式，支气管镜检查发现轻度炎症，黏膜呈鹅卵石样，气道组织出现溃疡或狭窄。气道活检可能显示中性粒细胞的浸润，反应性的上皮细胞和鳞状细胞化生。

图1支气管扩张

慢性支气管炎是IBD患者第二大气道受累的常见表现，尽管其表现于慢性咳嗽或呼吸急促的支气管扩张非常相似。

现在已经有与IBD相关的会厌炎症和气管支气管炎发生的报道。患者可能出现咳嗽，发声困难，吞咽困难，此外，还发现与化脓性肠病相关的化脓性大气道疾病和急性支气管炎。

也有报道称细支气管受累较少，占气道EIM的3%-10%。据悉，IBD患者的小气道受累发病年龄较轻，通常在IBD诊断之前发生。患者症状轻微，症状非特异，如产生性咳嗽，呼吸困难或喘息，但也可伴有支气管炎。其特点是存在细支气管周围肉芽肿，嗜中性，淋巴细胞或浆细胞浸润以及气道纤维化。

在实质部分，IBD最常见的是隐源性组织性肺炎。尽管组织性肺炎的通常与吸入损伤，药物毒性或感染后环境有关，但也注意到与自身免疫性疾病的关联，例如肉芽肿合并多血管炎，皮肌炎/多发性肌炎，系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎。患者可表现出咳嗽，胸痛，呼吸困难或发烧。治疗的主要方法是全身性皮质类固醇激素，尽管一小部分病例无需干预即可解决。病例报告已报道成功用利妥昔单抗或英夫利西单抗治疗类固醇耐药病例，需要与感染进行鉴别诊断。

图2组织性肺炎

3.2间质受累

与IBD相关的间质性肺病（ILD）很少见，主要有COP，嗜酸性粒细胞性肺炎，肉芽肿性肺病和经典的纤维化肺部疾病，包括非特异性间质性肺炎（NSIP），普通间质性肺炎（UIP），急性间质性肺炎（AIP）和脱屑性间质性肺炎（DIP）。已有病例报道既与CD也与UC有关，但似乎也主要发生在UC患者中（图3）。嗜酸性肺炎最常见的情况是，患者可能出现呼吸困难，咳嗽，胸痛和发烧。嗜酸性粒细胞性肺炎患者可表现出周围实变，间质性肺炎患者可出现玻璃样混浊，小叶间隔增厚和不规则线性（图4）。

图3间质性肺炎

图4嗜酸性肺炎

3.3胸膜累及

IBD很少累及诸如胸膜或胸包膜的浆膜结构，主要被认为与药物引起的副作用或继发性并发症相关。胸膜受累可表现为胸膜积液，气胸，胸膜增厚和胸膜炎。诊断很少需要进行胸腔穿刺或胸膜活检。胸膜液是一种富含嗜中性粒细胞的渗出液，在胸膜活检时有非特异性的炎症改变。与其他EIM一样，胸膜炎患者对英夫利西单抗可以良好应答。

图5与IBD相关的药物不良事件

4

治疗方案

传染病和肺部疾病的治疗通常需要临床医生的指导。经典的阻塞性肺疾病例如哮喘和COPD，最初通过口用吸剂进行治疗。当梗阻位置较为明确且更符合COPD表型时，则需要考虑长效的支气管扩张药物，如毒蕈碱拮抗剂和/或β-激动剂。短效的β-激动剂应“按需”使用。

当阻塞是由狭窄的中央气道（声门下，气管，支气管）引起时，支气管镜检查不仅在诊断上，而且在治疗上都会有帮助。

除了机械性的改善气道通畅性，通常需要同时局部或全身疗法用于治疗潜在的黏膜炎症，以最大程度地减少进展并控制症状。可以采用大剂量吸入类固醇，包括通过雾化，但通常需要每天至少20到40mg的全身性类固醇，持续至少1-3个月。

对于间质性肺疾病，组织性肺炎或嗜酸性粒细胞性肺炎均应对全身类固醇应答。通常在持续使用类固醇2至3个月（40–60mg/天）后进行缓慢梯度治疗，以最大程度地减少复发。

5

结论

炎症性肠病中肠外表现的发生众所周知，几乎所有器官系统都可能受到影响。呼吸道并非例外，但在考虑肠外表现时经常被忽略。炎性肠病患者呼吸道受累的负担很大，并且可能导致明显的发病率和死亡率。因此，不仅在胃肠病学家和肺病学家中，而且在所有患有炎症性肠病的患者以及临床医生中，都必须提高对这种临床情况的认识。

参考文献

Kr?nerPT,LeeA,FarrayeFA.RespiratoryTractManifestationsofInflammatoryBowelDisease.InflammBowelDis.Mar15;27(4):-.doi:10./ibd/izaa.PMID:.

本文系作者个人观点，不对用药构成推荐。