目录

1．我的导师—博雅大医耿鉴庭（一）

开眼界见世面

2．胰头癌手术后化疗：胰瘘、发热感染一例

01

我的导师—博雅大医耿鉴庭（一）

著名中医学家、中医研究院（中国中医科学院）图书馆馆长、中医古籍出版社创始社长，我的老师博雅大医耿鉴庭先生。

年恢复研究生招生制度，招收了首批中医研究生，名之曰：中医研究生班，第二年才进入导师制学习。

当时刚粉碎四人帮，知识界人人精神振奋，无不希望在科学的春天里更灿烂地开放。中医研究院专家老师对带教研究生都持积极态度。我是从农村走出来的原插队知青，没有基础，也不了解任何情况，第二年研究班分组，按照指导老师分组，当时也不知道是什么，现在看，就是分专业。由于王琦学长（说是同学，其实我视他为老师）的热忱推荐，我选择了耿鉴庭先生。

耿老师在中医临床方面是耳鼻咽喉方向，他是扬州耿氏喉科第六代传人。然而，耿先生学问渊深广博，于医史文献、中医典籍、医药考古等方面都有颇深造诣。

耿老，年10月15日生于江苏扬州六代中医世家。其父耿蕉麓为扬州著名儒医，名噪大江南北，犹以医德望重乡梓，所居里巷，名之为"耿家巷"。先生幼承家学，十四岁即完成儒学经典教育，后专习医学，遍读医宗经典并随父应诊，打下坚实的中医理论功底，18岁开始独立应诊。

新中国成立后，耿鉴庭先生曾以扬州医界代表身份被推举为扬州市人民代表，积极投入扬州医药卫生界和文化界各项振兴工作，并对扬州文博图书事业建设做出一定贡献。年和年，耿鉴庭先生数次应召参与筹建中医研究机构的活动。年，奉卫生部调令，赴京参加卫生部中医研究院的建院工作，时年40岁，是全国征集突出建树中医医、教、研人才中最年轻的。赴京以后，在科研、教学、临床诸方面都发挥了积极的作用。

耿鉴庭先生应诊之余，于文史方面涉猎颇广。在目录学、训诂学、金石学、古器物学、文物考古方面均有相当研究，对扬州文献、文物的搜集、保护不遗余力。其中，尤对医药文献、医药文物更加注意，对中医古籍文献的整理也做出重要贡献。他以中医研究院创建时所集的中医古籍为基础，发起与北京图书馆协作，把全国60多家图书馆珍藏的中医书，编成全国第一部《全国中医图书联合目录》，作为国庆十周年献礼。特别是他在改革开放以后还主编了《广陵医籍丛刊》，遍收扬州医家及流寓扬州的外籍医家著作的各种刻本与稿本，在每项著作前都加入题跋及序，使扬州地方中医典籍的特点及成就得以宏扬，从而开中医地方典籍出版之先河，丰富了中医典籍的宝库。70年代末，经先生多方奔走，艰辛努力，在陈翰伯、王子野的支持下，成立了中医古籍出版社，先生任副社长兼总编辑，为中医古籍整理出版作了大量工作，从而使中医孤、善本的搜集整理编纂工作走上专业化、系统化的道路。

开眼界见世面

耿老师是社会名人，具有极为广泛的社会联系。在有关会议上，研究院季锺朴院长说，导师有哪方面学问，就要传承哪方面学问。比如耿老，中医临床方面，耳鼻咽喉科方面要传承，此外，中医图书、典籍、目录学方面以及医学史方面等等，只要你耿老涉猎的，都要教给学生，这就为我们成天跟着老师到处跑给出理由。正好，80年代初，研究生、研究生导师，都是极稀罕的，极光彩的，我们也挺有脸有面的，老师后面跟着成队学生，像孔子杏坛讲学，有事，弟子服其劳的样子。老师这时也显得有精气神，别人也把你当回事，总之80年代人活得挺开心。这是我这样一个原来的插队知青、赤脚医生，曾经的中医学徒，昔时的“不宜录取政策”的可以教育好的子女，一个以同等学力考取研究生的35岁的研究生的心理感受。

诊室安排亲自带队找人

耿老的日程安排是很满的，门诊每周一次。他的诊室，本来什么样，我不知道。后来，带我们学生一起去找院方，想安排一个大诊室，对方是谁，我们也不认识，反正不很友好，意思说，这诊室是赵（锡武）老用的。后来诊室问题是解决了，但给我一个很大教训，即：多大诊室才算气派?为此去奔走，医院才会发生。医院，人多着呢，不差你一个，咱千万不要自讨没趣！

因为耿老社会性活动太忙，连每周一次的门诊都是难保证，所以每次门诊，都是早就预约的，且多社会名流。现在回想起来，还是非常的有意思。具体事件都忘了，有的也多为碎片，记忆并不可靠。

随师拜访中医司令吕炳奎

我们曾经跟他一起去鼓楼附近，人称中医司令吕炳奎吕司长家。那是一个下午，耿先生向吕司长介绍我们是他的研究生，吕司长欣然地与我们讲话，我心里正放松下来。这时，吕师母从外边购物回来，见满屋子人，讲话的声音就较大，但仅仅一转身，马上就和颜悦色，并端出糖块分发给我们吃。我把糖纸剥去，糖块送进嘴，不知咋回事，糖块一下子就滑到喉咙口，当然我不敢往外咯，只能装成没事人，把硬糖生生地咽下去。

这些，吕司长都看见了，他看我紧张神情，身体端正的姿势，回以和蔼的微笑，我也渐渐地轻松了。他也知道，我们都是从基层、乡下上来的，还没有熟悉这一切！

更多的是与耿老师一起到东到西，在北京中医学院大门口（和平里）见到王绵之；中医研究院图书馆见到张伯驹；有次到胡同里去寻人，到处是破墙垣，用旧砖堆叠起来的，说是去找一个满人王公。有时找谁，他没告诉你，你根本不知道是谁，比如，一天到晚在图书馆里抄写的白发老者，他告诉你“这是点校《本草纲目》的刘衡如，民国时做过县长”。他带我们去过北京大学图书馆、国子监的北京图书馆古籍部、王府井的首都图书馆，这些地方，我们都是有幸进入书库的。

图书馆的日日夜夜

中医研究院图书馆，当时在和平里中医学院内，我曾经白天黑夜都是在和平里。和平里在北京城区东北，医院在北京城区西北，很远，公交车不好挤，路到中关村转路，冬天衣扣被挤扯掉是常事。这时我的读书速度特别快，当然中医古籍主要读序、跋，查书目。看到真正古籍，心里特别激动，拍了不少胶卷，比如明赵开美刻仿宋本《伤寒论》。去年，请到一部高仿宣纸本，系中医古籍社出。

古籍珍本现在化身万千，再拿起当年的胶卷，心里自有一番滋味！

《黄帝内经》、《千金要方》高仿宣纸本

《四库全书·子部·医家类》影印本

卫生部大院

卫生部的大院，是清代的王府，耿老说，当年，李部长（德全）说太大了，只要一半就够了，我们有一次随他进了院子，转来转去，那门进那门出都忘记了。但是一件事没忘，就是耿老师到底是人老了，天气又在寒冬，上午10点左右，人口中呼出的气都是是白雾一样，突然老先生痰涌上来，要咳嗽，今天，我们自己老了就有体会，这是忍不住的，那时候不像现在，纸巾掏出来就解决问题，结果吐也没法吐，院子挺大，只好吐在路边树丛中。

开会参会

参加各种会议，也是耿先生的一部分，市内曾随他参加中华医史学会年会，有幸认识医史界诸多名人，李经纬、马堪温、蔡景峰、马继兴以及南京张慰丰、北大程之范、上海傅维康等，乡贤余瀛鳌老师因替我们讲课认识的。

石家庄开会，我们几个同学一起去参加的，具体记不得了。下边这照片是医院拍下的，前排左为戚燕茹学姐、右为王树芬学姐，后排右为傅景华学长、左为笔者。

02

胰头癌手术后化疗：胰瘘、发热感染一例

李铁军主治孙洁静整理

患者周某男57岁

初诊日期：年4月17日

简单病史

患者素嗜烟酒，为近四十年之烟民！属于极度不养生者。庚子春节前因黄疸、胁痛，医院检查，即已诊断为胰腺癌。疫情期间，正常的交通医疗皆已停顿，直至春节后，疫情已缓，医院开放，交通恢复，入住于省人医，于年02月21日行“胰十二指肠切除术+联合PV侧壁切除术”。年03月10日出院，出院诊断：胰腺恶性肿瘤（胰头导管腺癌T2N2MO）。病情严重，肿瘤大，周围淋巴多，受侵害，要求病人按规定进行术后化疗。

刻下：舌上有腻苔，寸关部弦数，有涩象。引流管在位一根，当时未发现有不正常渗流。

关于化疗，只能委婉告知其毒副作用，并告知他和家属，手术切除病灶，西医其功成焉，以后的清除残余癌细胞、调理康复，端赖中医，方臻全功。如果你们定要化疗，一旦出现发脱、消瘦、呕吐、发热，病人极度不安烦躁，当即停药，即转中医治疗为妥！

诊毕，乃据平脉辨证，予清肝胆，化湿浊，补气血解毒生肌。

处方：

炒柴胡10克蒲公英30克蛇舌草15克

生黄芪30克黄芩10克炒山栀10克

西洋参10克藿香10克法半夏10克

陈皮6克砂仁3克后下茯苓10克

猪苓10克生薏仁30克炙甘草5克

炒枳实10克

-5-15复诊。

脉数，左寸关微，右寸微，舌质淡红，舌上有腻苔。近化疗第一疗程结束，期间发热，现饮食、睡眠尚可。原方加炒白术10g，土茯苓20g，灵芝10g。

-6-20复诊。

脉来不齐，细，寸尺俱微，舌淡而晦，舌上腻苔。昨日发热，现无发热，前方去土茯苓，加怀山药20g。

化疗期间伴发胰瘘、感染发热。

-9-4复诊。

胰腺癌术后，患者6月门诊后，未再前来复诊，距今两个半月了，这两个多月，是患者的至暗时刻，期间进行了第三个、第四个及第五个化疗疗程。期间，多次发烧，最高达40℃。引流管不断渗出液体。

外院诊断患者系术后胰瘘，反复感染发热。由于不断流出胰液，体内大量营养丢失。

手术、化疗、胰瘘、感染发热。一旦发热，反复使用最高级的抗生素，几个因素相互为用，进一步伤人正气，体质、体力大为恶化，对病邪的免疫力也进一步下降。除了脱发之外，还表现出恶病质倾向，消瘦，面色晄白无光，眼光无神，音声低怯。

患者强烈要求停止化疗，家属也表同意。遂不再入住化疗，前来请中医复诊。

刻诊：舌淡面晄白，苔薄腻，脉细数，寸微，有时无伦，右脉寸尺俱微。反复化疗，正气大虚。据平脉辨证，予补中益气汤，因舌苔薄腻，考虑湿浊，故仍佐以收湿敛疮。

炒柴胡10克蒲公英30克蛇舌草15克

生黄芪30克藿香10克灵芝10克

西洋参10克法半夏10克升麻5g

砂仁3克后下生薏仁30克茯苓10克

炙甘草5克炒白术10克陈皮6克

炒枳实10克怀山药20克麦冬15g

五味子10g

-9-16复诊。

引流口无明显渗液，与外科预约今日下午拔管。体重增，面色较前润泽，丰满。无发热，无黄疸，舌质淡，薄腻苔。脉寸尺重按微，有涩象，左关弱，右关有弦象。原方去升麻，五味子，加用槐耳10g。

讨论

一、本手术切除的范围主要是：包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时需要清扫相应区域的淋巴结。而消化道重建需要将胰腺、肝管以及胃和空肠进行吻合。

二、胰瘘是胰十二指肠切除术后的较严重并发症：

胰瘘是指胰腺管破裂后，胰液有非生理性途径外流者称为胰瘘。它是急性、慢性胰腺炎，腹部外科手术，特别是胰腺手术或者外伤后严重的并发症之一。

分为近期并发症和远期并发症。近期需要注意的并发症有出血和消化道瘘，出血又分为腹腔内血管出血及消化道出血，术后一周内发生出血的可能性比较大，消化道出血有些是吻合口出血，吻合口重建的部位可能出现吻合口出血，需要内镜治疗甚至二次手术。腹腔内血管出血与消化道瘘也有关，因为消化道瘘，尤其是胰瘘产生的胰液可以腐蚀血管，导致大出血，甚至危及生命；远期并发症包括消化道的问题，进而导致消化不良，也会引起身体免疫力下降等。

营养及身体状况良好者，在6个月到12个月可愈合，但是要根据自己的情况而定，时间长短不一。

孙洁静按：运用中医补托法

该患者胰腺癌术后引流口渗液不止，一方面因为引流管的刺激，反复感染，另一方面手术本身形成胰瘘，胰液腐蚀周围组织，不断渗液。

引用西外医生的一段话：

在临床上一旦患者出现胰瘘，会出现明显的腹痛，还会出现腹胀、恶心、呕吐、发热的症状。这是因为胰瘘会造成患者出现严重的腹腔感染，会导致患者出现一系列感染的症状，一定要重视胰瘘的发生。一旦患者出现胰瘘，需要充分的给予引流，需要加强抗感染治疗，最好使用广谱抗生素进行抗感染治疗。如果患者的胰瘘比较多，一定要做细菌培养加药敏试验，可以选择更好的抗生素进行对症治疗。胰瘘有的时候会造成患者出现腹腔大出血的症状，一旦出现胰瘘，预后通常是不好的。

中医认为，该患者手术元气大伤，反复多次化疗，脾胃受损，脾主升清降浊，脾胃为气血生化之源，脾气受损，水液运化受阻形成湿浊，复加患者嗜食烟酒，湿热内生，故局部渗液不止。更为关键的是：气血生化之源受损，气血亏虚，疮口不敛，新肌不生。疮口渗液，久久不敛，是为：气虚不敛所致。所渗出之液体，带走人体内大量营养物质，如此恶性循环，直欲坏其真夺其命矣！

《外科启玄》:“托者,起也,上也。”补托法是应用补益托毒的方药,扶助正气,使邪毒移深就浅,由扩大而局限,托毒外出,以免邪毒内陷。该患者所生湿热使引流口渗液淋漓不断，可理解为这里的毒之一种，《外科精义》云:“脓未成者使脓早成,脓已溃者使新肉早生,气血虚者托里补之,阴阳不和托里调之”。补托法体现了中医学的扶正达邪的整体观念。该患者正气已虚，故引流口渗液淋漓不断，疮口难敛，故李老师以补中益气汤重用黄芪等合以西洋参、山药、麦冬、五味子等补益正气，以托“毒”外出，敛疮生肌。

患者反复发热，是因中气不足，阴火内生而致气虚发热，故以补中益气汤为主方。若论外科常用补法方剂，有：八珍汤、人参养荣汤、十全大补汤，这些都是气血双补，如是偏阴虚用六味地黄丸、大补阴丸，偏阳虚多以金匮肾气丸为主。

该病案启示我们，手术创口长期不敛，引流口渗液不止，中医之补气化湿，敛疮生肌之功，效果显著，吾师虽非外科专业，但对这种棘手的问题，识深思远，平脉辨证，合色脉以应万变，对临证实践颇有启迪，故录之以供参考。

李铁军老师按

气虚下陷，中气不足，可以发热，补虚升陷，升提中气，其热可退，其感染可平，一般所谓致病菌，对正气存内者（抗病力、免疫力尚存者）即可能为非致病菌也。

外科术后，一旦出现“瘘”，即应以中药为主，补虚以生新。化疗、抗生素都可能犯虚虚之戒！慎之！

主笔

李铁军

编辑

沈露娜