当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘治疗 >> 综述联合腹腔干的胰体尾切除术研究进展符稳
通信作者：邰升
本文来源?中华消化外科杂志年1月第18卷第1期-页作者单位哈尔滨医院胆胰外科
摘要胰体尾癌侵袭性强，手术切除率低，以往认为肿瘤侵及腹腔干时不可切除。联合腹腔干的胰体尾切除术(DP-CAR)是治疗这种疾病的新手段。近年来，越来越多的文献报道该手术方式，但均为个案报道或小样本回顾性研究。其研究结果根据各医疗中心不同的治疗方案和围术期管理而不同。该手术方式的优势和缺点仍存在争议，本文就DP-CAR的研究进展进行综述。
关键词胰腺肿瘤；胰体尾癌；腹腔干；胰体尾切除术；联合腹腔干的胰体尾切除术；研究进展
胰体尾癌恶性程度高，5年生存率约为8%[1]。R0切除可有效延长生存时间，但患者早期症状隐匿，临床确诊时已属于中晚期，无法行手术切除，原因为肿瘤远处转移或侵犯腹腔干及其分支动脉如肝总动脉、肠系膜上动脉等[2-3]。联合腹腔干的胰体尾切除术(distalpancreatectomywithenblocceliacaxisresection，DP-CAR)能够整块切除肿瘤及受侵犯的血管，获得R0切除，使过去认为不可切除的进展期胰体尾癌患者获得手术机会，从而改善生存情况，提高生命质量。
1DP-CAR的历史演变
年，APPLEBY[4]首次报道了联合全胃、胰体尾、脾、腹腔干的切除术用于治疗侵犯胰体尾或腹腔动脉干的进展期胃癌，并命名该手术方式为“Appleby手术”。年，Nimura等[5]将Appleby手术用于治疗侵犯腹腔干的进展期胰体尾癌。年，Hishinuma等[6]首次施行保留胃的改良Appleby手术即DP-CAR，保证胃肠道的完整性，改善术后营养状态。近年来，Hirono和Yamaue[7]对DP-CAR又进行了改良，即保留胃左动脉的DP-CAR，保证胃的血供，减少术后缺血性胃病的发生。
2DP-CAR的解剖学基础
腹腔干于腹主动脉前壁发出，分为肝总动脉、胃左动脉、脾动脉。肝总动脉分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上动脉，后者又分前、后两支，在胰头与十二指肠降部之间的前、后面下行。肠系膜上动脉在腹腔干稍下方起自腹主动脉前壁，其发出的胰十二指肠下动脉分前、后支于胰头与十二指肠之间走行，与胰十二指肠上动脉前、后支吻合，形成胰十二指肠动脉弓。在保证肠系膜上动脉血供的前提下，结扎腹腔干后，经肠系膜上动脉胰十二指肠动脉弓胃十二指肠动脉肝固有动脉的逆向血流保证肝脏血供，同时逆向进入胃网膜右动脉和胃右动脉的血流保证了胃的血供。张磊等[8]在尸体标本解剖学研究中和Yamagami等[9]在肝总动脉和胃左动脉栓塞后对腹主动脉及肠系膜上动脉的动脉造影或三维CT成像检查证实了该逆向血流通道的存在。少数人存在腹腔干各分支解剖变异：如肝总动脉起自肠系膜上动脉，手术切除腹腔干后未损伤肝总动脉，术后肝脏血供无影响；而下列变异如左肝动脉起自胃左动脉、左肝动脉起自肝总动脉、左肝动脉起自腹腔干，左肝动脉起自腹腔干合并右肝动脉起自肠系膜上动脉等，切断腹腔干后对肝脏，尤其是对左肝动脉血供产生影响[10]。术前应完善三维CT成像或血管造影检查，避免手术过程中损伤动脉。
3DP-CAR的适应证
年美国癌症联合会(AJCC)第8版胰腺癌分期系统中将T4期的定义更新为“肿瘤不论大小，侵犯腹腔干、肠系膜上动脉和(或)肝总动脉”，取消了“不可手术切除”这一主观判断描述[11]。年美国国立综合癌症网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南(V1版)保留了可切除胰体尾癌的定义，但对动脉累及新增了如下内容：位于胰体尾部的肿瘤累及腹腔干°，但未侵犯胃十二指肠动脉，可行改良的Appleby手术，即DP-CAR[12-13]。结合指南及相关文献，总结出DP-CAR的适应证：(1)胰腺体尾部肿瘤，无远处转移。(2)肿瘤未侵犯腹腔干或肝总动脉，但肿瘤边界距离脾动脉根部10mm。(3)肿瘤侵犯腹腔干，但肠系膜上动脉、腹主动脉和胃十二指肠动脉不受侵犯，且肿瘤边界距离腹腔干根部5mm。(4)来自肠系膜上动脉的侧支循环建立良好。(5)肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉°、静脉侵犯≤°但静脉轮廓不规则或有静脉血栓，但在受累及部位的近端和远端有合适的静脉以保证完整切除及静脉重建。(6)肿瘤接触下腔静脉[11-15]。
4DP-CAR的切除范围和要点
DP-CAR目的为肿瘤R0切除，若术前评估不能达到R0切除应选择其他治疗手段。胰腺体尾癌扩大切除术的相关定义和共识为：在标准的胰体尾切除术基础上联合下列任何其他脏器切除包括胃，结肠或横结肠系膜的相关血管(结肠中、左动脉)，小肠，门静脉和肠系膜上静脉或肠系膜下静脉，肝动脉，腹腔干，肠系膜上动脉，下腔静脉，左肾上腺，左肾及其动静脉，膈肌脚或膈肌，肝脏[16]。癌细胞可破坏神经鞘膜，伴随神经束转移是胰腺癌的一种特殊模式，因此，后腹膜的神经丛应彻底切除[17]。笔者总结出DP-CAR的切除范围：胰体尾、脾、腹腔干及其分支动脉、腹腔神经丛和神经节、肾筋膜、后腹膜的软组织及上述结构周围的淋巴结清扫，必要时行血管重建及联合其他脏器切除。
术中动脉先行入路不可替代，探查肠系膜上动脉是否受侵犯，评估手术的可行性。从胰腺下方显露肠系膜上动静脉、腹腔干为右侧界限，以及显露左肾静脉为下侧界限，从胰腺背侧显露肾被膜、左侧肾上腺为背侧界限，从胰腺上方显露腹腔干根部，评估手术的根治性，决定是否可行DP-CAR。可先行处理脾动、静脉，有效控制出血。Nakamura等[14]提出了标准的右侧腹腔干或肠系膜上动脉入路，即从Kocher切口到达腹主动脉的前表面，显露肠系膜上动脉尾侧及周围的神经丛，彻底根除右侧腹腔神经节，实现神经丛完整切除。Strasberg等[18]提出了根治性顺行性模块化胰体尾脾切除术(radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS)，与传统胰体尾切除术不同，RAMPS首先建立胰后隧道，横断胰腺，从右向左充分显露胰腺后方结构，彻底清扫腹腔干和肠系膜上动脉左侧淋巴结，整块切除胰体尾脾及后腹膜的软组织。RAMPS和DP-CAR相互结合，有足够的切除范围，获得较高R0切除率。
5DP-CAR的手术方式
传统的开腹手术创伤大，并存在切口疼痛、感染、延期愈后等风险，影响患者术后康复。微创技术在局部进展期胰体尾癌治疗中得到运用，具有切口小、术后恢复快、视野清晰等优势[19-20]。年Cho等[21]首次报道了腹腔镜DP-CAR。年刘荣等[22]报道了1例联合腹腔干切除的达芬奇机器人手术系统胰体尾癌扩大根治术。Ocuin等[23]回顾性分析30例行DP-CAR患者的资料，其中达芬奇机器人手术系统组11例(无中转开腹)，开腹组19例，达芬奇机器人手术系统组平均手术时间短，术中出血量少，输血率低(min比min，mL比mL，0比54%，P0.05)。达芬奇机器人手术系统组具有优势可能有以下原因：(1)腹膜后区域的放大视野，允许腹腔干周围结构安全、精确的解剖。(2)清扫腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉周围的淋巴结时容易出血，而腹腔镜下运用单、双极等工具能够迅速、确切止血。由于DP-CAR的患者基数少，微创技术的运用进展缓慢，目前仍缺乏腹腔镜和开腹、腹腔镜和达芬奇机器人手术系统的比较，且微创技术在可能切除胰体尾癌中应用难度高，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统在DP-CAR中的广泛应用仍值得怀疑。
6DP-CAR的疗效评估
目前，关于DP-CAR的研究均为回顾性分析，缺乏多中心、大样本研究，目前相关研究结果显示：DP-CAR安全、可行，有较高的R0切除率，能显著减轻腹上区或背部顽固性疼痛，改善患者生命质量，术后生存情况与传统胰体尾切除术相当，但优于非手术者[24-27]。Jing等[24]的研究结果显示：24例行DP-CAR患者手术时间为(±68)min，术中出血量为(±)mL，住院时间为(15.8±6.5)d，R0切除率为%，术后病死率为0，并发症发生率为54%，中位生存时间为9.25个月，术后1、3年生存率分别为46%和4%，患者术前难以处理腹部或背部疼痛术后立即缓解。Nakamura等[14]总结了该中心80例行DP-CAR患者的临床资料，其结果显示：R0切除率为92.5%，Clavien-Dindo分级≥3级术后并发症发生率为41.3%，院内病死率为5.0%，术后30d内病死率为1.3%，中位住院时间为39d，术后1、2、5年生存率分别为81.1%、56.9%、32.7%，中位生存时间为30.9个月，17例患者生存时间超过5年，55%的患者死于肿瘤复发，中位早期复发时间为8.5个月，肝脏转移最为常见，其次为局部复发和腹膜转移，中位时间分别为5.0、11.3、7.2个月[25]。Ham等[26]分析55例胰体尾癌患者资料，其中17例未行手术治疗，31例行胰体尾切除术，7例行DP-CAR。3者R0切除率、并发症发生率、病死率、中位生存时间、术后生存率、肿瘤复发情况比较，DP-CAR组和胰体尾切除术组比较，差异无统计学意义；手术时间、住院时间、术中出血量、输血率比较，DP-CAR组显著高于胰体尾切除术组；DP-CAR组和胰体尾切除术组患者中位生存时间较非手术组显著延长。
Gong等[27]通过系统回顾性分析及Meta分析结果显示：DP-CAR组在手术时间、术中出血量、血管重建中均显著高于胰体尾切除术组，R0切除率为72.79%，同时伴有较高的病死率和并发症发生率，但与胰体尾切除术组比较，差异无统计学意义。DP-CAR组患者平均生存时间为24.12个月，中位生存时间为17.00个月，术后1、2、3年生存率分别为65.22%、30.20%、18.70%。DP-CAR组与胰体尾切除术组术后生存率比较，差异无统计学意义，但DP-CAR组1年生存率优于未手术组。由于腹腔神经丛和神经节的切除，89.20%的患者腹上区及后背疼痛得到显著缓解，同时也导致37.10%的患者术后轻微腹泻，但基本都能用药物控制，1～6个月后缓解，术后3个月的营养状态能够接受辅助化疗。
7DP-CAR的主要并发症及预防
胰瘘仍然是DP-CAR术后主要并发症之一。Nakamura等[14]提出DP-CAR术后胰瘘的发生率为57.5%。Beane等[28]对美国多个医疗中心的DP-CAR和DP患者资料进行比较，两组术后胰瘘发生率分别为15%和10%，差异无统计学意义。Ocuin等[23]的研究结果显示：术后胰瘘总体发生率为43%，达芬奇机器人手术系统组和开腹组的胰瘘发生率分别为36%和47%，两组比较，差异无统计学意义。Gong等[27]的研究结果显示：DP-CAR术后胰瘘发生率为31.31%，但与DP组比较差异无统计学意义。Okada等[29]总结了以往对胰腺断端的处理方法：手工缝合，切割闭合器，胰肠吻合，肠浆肌层补丁，纤维蛋白胶密封、套扎加固等。该随机对照试验结果显示：与手工缝合方法比较，切割闭合器闭合胰腺断端后胰瘘的发生率并未明显下降，胰瘘发生率最小的办法是胰空肠吻合。因为空肠易操作，可减小胰腺尾侧主胰管的压力，对胰腺断端形成紧密密封。年2月至年8月Okada等[29]施行13例DP-CAR+空肠和胰腺断端Roux-en-Y吻合术，并与之前未行吻合的13例DP-CAR比较，结果显示：吻合组术后1、3、4d引流液淀粉酶水平显著低于未吻合组，吻合组淀粉酶U/L发生率也显著低于未吻合组，但两组B级或C级胰瘘发生率分别为15.4%和38.5%，差异无统计学意义。
由于DP-CAR需切除腹腔干及肝总动脉，导致相关缺血性并发症的发生。Nakamura等[14]和Gong等[27]报道胃排空延迟发生率分别为25%和30.56%。Zhou[30]等回顾性分析—年期间例DP-CAR的缺血性并发症发生率为：缺血性胃病6.1%，胃穿孔0.5%，十二指肠穿孔0.5%，胆囊穿孔0.5%，肝脓肿0.5%，肝脏梗死0.5%。术中判断肝固有动脉的血流十分重要，试验性夹闭肝总动脉后，若触摸肝固有动脉搏动良好、肝静脉血氧饱和度50%或超声检查示肝固有动脉血流90mL/min，则不需行血管重建[31]。张磊等[8]认为：单独夹闭肝总动脉后评估肝固有动脉血流并不严谨，夹闭肝总动脉后可能存在胃左动脉胃右动脉肝固有动脉的侧支血流，夹闭腹腔干和肝总动脉后再评估肝固有动脉的血供较为合理。Hirono和Yamaue[7]认为：胰体尾肿瘤边缘距胃左动脉根部的距离≥10mm，可行保留胃左动脉的DP-CAR，以减少术后缺血性胃病的发生，同时也必须保护胃右静脉和胃网膜右静脉，预防充血性胃病。Hirano等[32]和Toguchi等[33]等采用术前肝总动脉栓塞的办法，增加侧支循环，以减少缺血性并发症的发生，但有肝脏或胃手术史者，不能形成侧支循环，视为DP-CAR的禁忌证。Gong等[27]的研究结果显示：术前栓塞肝总动脉能降低术后肝脏和胃缺血性并发症发生率，但与未栓塞组比较，差异无统计学意义，若血供未受到损害，不必预防行胆囊切除术。
8DP-CAR的新辅助和转化治疗
新辅助治疗能降低晚期肿瘤分级，提高R0切除率，降低术后胰瘘发生率[33-35]。Peters等[36]的研究结果显示：DP-CAR组中接受新辅助治疗和未接受新辅助治疗患者R0切除率分别为6.7%和%，两者比较，差异有统计学意义。Nakamura等[14]的研究结果显示：接受新辅助治疗和未接受新辅助治疗组生存时间分别为13.8和49.1个月；术后1、2、5年生存率分别为%、90%、78.8%和77.9%、51.5%、26.7%；两组比较，差异均有统计学意义。目前可接受的新辅助治疗方案为FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白结合的紫杉醇方案[37-39]。
进展期胰体尾癌在下列情况下仍视为不可切除：侵及肠系膜上动脉或腹腔干°，侵及腹主动脉，肠系膜上静脉或门静脉受侵犯或栓塞不能重建[13]。联合放化疗，使肿瘤缩小，为手术提供条件。年，Ariake等[40]收治1例胰体部肿瘤侵及肠系膜上动脉°的患者，联合吉西他滨+紫杉醇、放疗、S-1治疗后，行DP-CAR并取得R0切除，术后长期生存，无肿瘤复发。日本学者Makino等[41]报道了1例胰尾部肿瘤伴肝转移及腹膜转移的患者，经过FOLFIRINOX治疗后，行DP-CAR并获得R0切除，术后生存时间超过11个月，无肿瘤复发。Miyahara等[42]报道了1例胰体尾肿瘤侵犯门静脉的患者，经放疗、S-1治疗后，行DP-CAR伴门静脉切除重建，获得R0切除，术后生存时间超过13个月，无肿瘤复发。
9小结
综上，DP-CAR安全、可行，联合新辅助放化疗、辅助放化疗能够延长肿瘤晚期患者的生存时间。但仍存在很多问题，如：手术适应证、切除范围、腹腔镜的应用尚无统一标准和共识；新辅助放化疗和转化治疗方案选择以及手术时机把握还有待进一步研究；短期增加的病死率和并发症发生率能否被长期增加的生存率弥补还未知。由于胰腺外科手术学习曲线很长，对于严格选择T4期胰体尾癌患者，DP-CAR可由有经验的外科医师团队施行。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式符稳,苏志雷,姜兴明,等.联合腹腔干的胰体尾切除术研究进展［J］.中华消化外科杂志,,18(1):-.DOI:10./cma.j.issn.-..01..
FuWen,SuZhilei,JiangXingming,etal.Researchprogressofdistalpancreatectomywithenblocceliacaxisresection［J］.ChinJDigSurg,,18(1):-.DOI:10./cma.j.issn.-..01..
(收稿日期：-12-08)
版权声明本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、怎么才能控治白癜风北京医院治疗白癜风
转载请注明:http://www.qojkg.com//mjcczz/9757.html
