年8月27日，医院李锐教授在镜道研习平台做了“肠道ESD安全、效率与解剖”的讲课。现整理如下，以飨同行。

随着ESD在中国的发展，很多年轻医生进入这个领域，新手从哪个部位开始做，哪些部位难度、风险最大？

对初学者来说，胃窦部、甚至整个胃部的ESD，相对来说容易掌握，并发症也是可控的。当然胃底、胃角有一定难度，但只要花足够时间，或者借助包括牙线牵引等方法，都可完成，即使发生穿孔，并发症都是可控的。

全国范围内，围绕ESD相关的并发症致死、引致医疗纠纷或事故的，多集中在食管和结肠。

早期认为食管ESD很困难，近年随着王贵齐、周平红教授等引领者的推广，食管ESD的操作是可以实现标准化。因为食管是直的，无论在哪个部位，控镜和操作相对容易掌握。食管一旦造成穿孔，只要在术中已发现，那么绝大多数可以通过金属铗夹闭，或者术后安置支架，只要术中意识到便是可控的。

食管ESD的严重并发症，更多是术中未发现，术后继发纵膈感染。但是说到肠道ESD，真是“几多欢乐几多愁”。在结直肠剥离一个十多公分的侧向发育型肿瘤，标本一固定、拍个照片、朋友圈一秀，特别有成就感，但是肠道ESD一旦发生并发症，即使在术中用金属铗或其他手段夹闭，但术中关闭并不代表术后愈合，术后并发症很多时候不可控。这是因为肠道本身是有污染物的，夹闭的过程中，也许已经有细菌进入腹腔；

另外肠道不规则、蠕动很频繁，单纯金属铗夹闭术后恢复过程中可能随着肠道蠕动再次崩开，肠液进入腹腔造成感染不可控。

因为ESD引起并发症的，一半是肠道的，而肠道的并发症有一半都发生医疗纠纷，其中绝大多数都有赔款。原因在于，肠道ESD一旦穿孔，错过12小时最佳的外科修补时间——12小时内可单纯腹腔冲洗加修补，无需做回肠造瘘，一旦超过12小时，多行回肠造瘘。肠道ESD术后回肠造瘘，在医疗仲裁鉴定时，便从简单并发症、医疗纠纷变成医疗事故，势必赔款。所以，肠道ESD是最困难的，一是因为操作困难，二是因为围手术期管理，特别是术后并发症的处理，也非常特别困难。肠道迟发性出血也不像上消化道那么简单，止血过程艰难，所以谈谈肠道ESD。

换个角度看ESD，分别代表：Efficiency、Safety、Dissection，效率、安全。ESD全称内镜黏膜下剥离术，而非内镜黏膜下切除术，更多应理解他所指的精细度，对于解剖层次的把握要求更高。从这个意义上说，ESD是建立在安全、效率基础上的，基于解剖层次的剥离。只有做到这样，才能快速安全有效完成肠道ESD。

从国内第一批专家去日本学习，包括周平红教授开始带领大家开展ESD，确切讲是走过了11个年头，我差不多是第一阶段后半程进入了这个领域。那个时候，更多是“勇于尝试、敢于突破”的一些操作。

我记得第一次看到周教授做胃底间质瘤的全层切除，画面中看到大网膜时，心跳是加速的。因为内科医生一旦看到穿孔，是不可控的。所以那个阶段，更多是尝试和突破。接下来，更多单位开始开展，大家聚在一起会分享，完成了多少数量，或者做了环周的食管ESD，挖了多大的瘤、剥离了多发面积的直肠侧向发育型肿瘤，更多是分享挑战难度的案例。我们一直在说中国和日本的差距很大，但是近几年，不管大会小会，或者一些年轻医生，更多开始

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