北京治白癜风什么医院好 http://www.xftobacco.com/

中国实用内科杂志

实至名归用者为尚

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）

作者：吕农华

作者单位：医院

本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第1期述评栏目DOI：10./j.nk010101

引用本文：吕农华.急性胰腺炎诊治的新理念新技术及临床面临的难点与困惑[J].中国实用内科杂志,,41(1):1-2.

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是最常见的消化系统急腹症之一，大部分患者为轻症，约20%的患者为重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），其病情凶险、病死率高、治疗棘手［1］。近年来，SAP的治疗理念已发生重大变革，从传统的强调早期、扩大手术发展到按病程分期进行个体化治疗。治疗理念的革新及多学科诊治（multidisciplinarydiagnosisandtreatment，MDT）模式的应用，使得SAP的病死率显著降低，但SAP诊治仍存在诸多难题和挑战。

目前AP的研究进展主要集中在病程早期的内科综合治疗以及后期感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）的微创干预。液体复苏是AP治疗的基石，最新国内外指南推荐目标导向性液体复苏，既要避免补而不足，亦要预防矫枉过正［2］。肠内营养支持不仅可为机体提供能量，还能保护肠屏障障碍、促进肠功能恢复，是AP治疗中的重要一环。指南推荐AP患者尽早开始经口进食或肠内营养，但需根据患者耐受情况确定［1］。在AP病程早期密切观察病情及监测器官功能变化，及时处理AP并发的器官衰竭对改善患者预后有重要意义。

随着重症医学的飞速发展，SAP早期合并器官功能衰竭的救治成功率明显提高。IPN的处理提倡以微创升阶梯的干预模式为主导，必要时外科开放手术的治疗模式［3］。不同微创干预方式的选择一直是研究的热点。多项高质量的随机对照试验表明，内镜微创升阶梯和外科微创升阶梯在治疗可疑或确诊IPN的有效性和安全性方面无明显差异，但内镜升阶梯治疗较外科微创升阶梯治疗可显著减少胰外瘘的发生［4-7］。临床上对于胰腺坏死的处理需采取MDT模式，根据患者临床表现、病程、胰腺坏死的部位及范围、是否合并胰管断裂综合征、门脉系统血栓、胰源性门脉高压、假性动脉瘤等并发症以及个体的耐受情况，确定有无干预指征、干预时机、干预方式和路径等，综合MDT团队的专业技术特长制定最优的方案。

尽管经过几十年的发展，AP的诊治取得很多进展，治疗理念及模式也不断更新，但其诊治仍存在不少难点。SAP患者早期常合并全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），采用何种措施及时有效阻断全身炎症瀑布反应，减轻其对机体损伤值得进一步研究。SAP病程早期常出现发热，临床上难以通过血白细胞等炎症指标鉴别是感染性发热或SIRS，而血液等微生物培养阴性也不能完全排除存在感染。因此，如何准确判断SAP患者早期发热为感染性或非感染性也是值得研究的问题。国内外指南不推荐对AP预防性使用抗生素。肠功能障碍也是AP患者的常见并发症之一，肠道细菌易位可造成严重的肠源性感染，并促使SIRS和多器官功能障碍综合征的发生［8］。

因肠功能复杂多样，包括消化吸收、屏障、内分泌和免疫功能等，目前对肠功能障碍缺乏客观准确的评价指标，因此，尚无针对AP合并肠功能障碍公认的诊断及分级标准，其诊治也易被临床医师忽视。肠功能障碍的治疗需多种措施并行，其中大黄，芒硝等中药对通便、促进肠蠕动有良好的效果。当患者出现严重的肠麻痹和腹腔间隔室综合征时常并发或加重其他器官衰竭，处理棘手，预后差。SAP病程后期并发IPN的同时常合并腹腔出血、胃肠道瘘等多个并发症，导致病程长，预后差，是临床处理的难点。腹腔出血，特别是活动性大出血是AP极其凶险的并发症，应积极与胰腺外科及介入科医生开展MDT讨论确定治疗方案，尽快明确出血位置和原因，优先选择血管介入止血，必要时外科手术。胰管离断综合征可引起液体积聚反复发作、胰瘘等严重并发症，治疗也是临床的难点。其治疗包括保守治疗、内镜治疗、外科手术，或者不同方式联合治疗等，不同干预方式的选择和干预的时机仍需进一步研究。

笔者单位的胰腺疾病诊治中心经过多年的临床实践，对AP的诊治建立了“以消化科为主导，多学科协作、一体化、全程管理的MDT模式”。这种模式可以避免SAP患者在不同科室之间转科，能够更好地组织开展多学科讨论，为患者提供从发病到出院后随访的一体化全程管理。当然，以哪个学科为SAP的MDT诊治中的主医院情况及学科的发展来确定。总之，SAP的诊治仍存在诸多难点，加深AP机制研究、加强多学科合作、开展高质量临床研究将有益于解决难点问题、降低病死率、改善患者预后。

参考文献中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南（·沈阳）［J］.中华胰腺病杂志，，19（5）:-.CrockettSD，WaniS，GardnerTB，etal.Americangastroenterologicalassociationinstituteguidelineoninitialmanagementofacutepancreatitis［J］.Gastroenterology，，（4）:-.BaronTH，DiMaioCJ，WangAY，etal.Americangastroenterologicalassociationclinicalpracticeupdate:managementofpancreaticnecrosis［J］.Gastroenterology，，（1）:67-75.BakkerOJ，vanSantvoortHC，vanBrunschotS，etal.Endoscopictransgastricvssurgicalnecrosectomyforinfectednecrotizingpancreatitis:arandomizedtrial［J］.JAMA，，（10）:-.vanBrunschotS，vanGrinsvenJ，vanSantvoortHC，etal.Endoscopicorsurgicalstep-upapproachforinfectednecrotisingpancreatitis:amulticentrerandomizedtrial［J］.Lancet，，（）:51-58.BangJY，ArnolettiJP，HoltBA，etal.Anendoscopictransluminalapproach，

转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccby/11091.html