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腹腔镜左肝优先原位

模块化右半肝加尾状叶

切除术治疗Ⅲa型肝门部

胆管癌初步体会

目的总结腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术治疗Ⅲa型肝门部胆管癌的经验。方法回顾性分析年6月在医院肝胆胰腺外科进行腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术患者的临床资料。结果患者顺利完成手术，手术时间min，术中出血量约ml，术中输注红细胞0.5U、血浆ml。术后无出血、胆瘘、胃肠瘘、胆管狭窄等并发症，顺利出院。术后病理报告显示BismuthⅢa型肝门部胆管癌。结论腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术对于BismuthⅢa型肝门部胆管癌是安全、可行的。优势：①符合“no-touch”和“en-block”肿瘤外科基本原则，减少术中操作牵拉、挤压肿瘤；②处理第三肝门和第二肝门时，助手向左侧牵拉左半肝可以有效增加手术操作空间，方便术者“考古式”显露、处理肝短静脉和右肝静脉。

BismuthⅢa型肝门部胆管癌向右侧侵及范围超过二级胆管，向左侧侵及范围未及二级胆管，手术治疗方式多采用右半肝联合尾状叶切除术，左侧胆管残端与空肠行胆肠吻合。随着腹腔镜技术发展，国内多家中心逐渐开展腔镜下肝门胆管癌根治术，其中包括腹腔镜右半肝联合尾状叶切除术治疗BismuthⅢa型肝门部胆管癌。腹腔镜右半肝联合尾状叶切除术传统入路：游离右肝韧带先于离断肝脏，并且在此过程中由助手牵拉右半肝从而显露肝后间隙，术者离断肝短静脉和右肝静脉[1]。该传统入路延续了开腹肝脏切除术的方法步骤，对于腹腔镜手术来说存在显露肝后间隙困难、处理肝静脉时操作空间小等不便。针对此问题，笔者提出腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术治疗Ⅲa型肝门部胆管癌，病例资料如下，以供诸位同道参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年6月在医院肝胆胰腺外科进行腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术患者的临床资料。患者男性，61岁，主因“尿色发黄25d”入院。既往体格健康，发病以来体质量减轻约6kg。体格检查：皮肤及巩膜黄染，余未见特殊。1.血液检验：①血常规，WBC：8.54×/L，HGB：g/L↓，PLT：×/L。②生化全项，TB：29.23μmol/L↑，DB：20.79μmol/L↑，ALB：32.0g/L↓，ALT：70.0U/L↑，AST：75.0U/L↑。③凝血常规，PT：11.1s，APTT：38.2s。④肿瘤指标，CA19-9：65.42U/ml↑。2.影像学检查：①上腹增强CT，肝门外胆总管壁增厚，不排除占位；肝内外胆管扩张；胆囊炎，胆囊结石。②3D重建，肝门部胆管癌（BismuthⅢa型）肝脏体积.41ml，右半肝体积.8ml（43.34%），左半肝体积.61ml（56.66%）（图1）。

图1影像学

注：A.术前影像学检查示肝内胆管扩张，肝右动脉前方胆管增厚、强化；B.肿瘤位于肝右动脉前方，肝左动脉和肝中动脉未受累；C.门静脉右支前方胆管扩张、壁增厚强化；D.肿瘤位于门静脉右支前方，门静脉左支和主干未受侵;RHA.肝右动脉；MHA.肝中动脉；LHA.肝左动脉；RPV.门静脉右支；LPV.门静脉左支；PV.门静脉

二、方法

手术步骤：麻醉成功后，常规消毒铺单，患者取头高足低、右侧稍高体位。1.Trocar布局：取脐上缘做弧形小切口约1cm，以气腹针穿刺入腹腔建立气腹。拔出气腹针，置入10mmTrocar及镜头。直视下取上腹部“U”形5孔法Trocar布局，右侧腋前线肋下置入5mmTrocar，锁骨中线脐上2cm水平置入12mmTrocar，左侧剑突下置入10mmTrocar，锁骨中线脐上2cm水平置入5mmTrocar。2.探查腹腔：肝脏呈轻度淤胆样改变，大小、比例在镜下如常，表明未见结节，盆腔、腹壁、大网膜未见转移结节，胆囊胀大，肝门部可触及质硬胆管，结合术前影像学检查考虑肝门部胆管癌，决定行肝门胆管癌根治术。3.Kocher手法：从右向左掀起十二指肠腹膜外侧缘，可见胰头后方肿大质韧的第13组淋巴结，切取淋巴结送术中冰冻病理检查，若第13组淋巴结阳性则切取第16组淋巴结送冰冻病理检查，如第16组淋巴结阳性则放弃根治性切除。4.解剖肝十二指肠韧带：在十二指肠上缘从右向左解剖，显露胆总管并于十二指肠上缘用hemlock夹夹闭胆管，远端送术中冰冻病理检查。于肝十二指肠韧带内从足侧向头侧解剖，显露肝动脉和门静脉，注意检查有无异位肝动脉和肝中动脉。沿肝总动脉主干向左侧解剖，清扫第7～9组淋巴结，注意检查有无副肝动脉和保护胃左动静脉。血管吊带悬吊肝固有动脉向左上牵拉，解剖肝门部软组织和切除第12组淋巴结，充分显露肝门部左侧肝动脉、肝胆管和门静脉和右侧动静脉起始部。5.离断肝门部结构：用hemlock夹夹闭、离断肝右动脉起始部（图2）后，于左肝管矢状部夹闭、离断左肝管后取残端送术中冰冻病理检查。继续解剖肝十二指肠韧带内软组织，将第7～9组淋巴结经门静脉后方牵拉至右侧。切割吻合器（美国强生ETHICON）离断门静脉右支（图3），血管吊带共同悬吊肝固有动脉和门静脉主干牵拉向左上方，适当游离胆管周围软组织，以便后续胆肠吻合。6.切除肝脏：离断肝镰状韧带至第二肝门，电钩标记肝脏表面缺血线，超声刀离断肝实质，所遇肝内管道逐一钳夹、切断，注意发现并处理S5、S8静脉支全程显露肝中静脉，在肝中静脉背侧行围肝门切除。游离尾状叶，一并切除，注意处理肝脏背侧的肝短静脉。切割吻合器（美国强生ETHICON）离断肝右静脉及右肝后静脉（图4）。游离右半肝，完整切除右半肝及全尾状叶，将标本装入标本袋后经上腹部5cm切口取出。7.消化道重建：经上腹部切口，距屈氏韧带25cm切割吻合器离断空肠及其系膜，Roux-en-y吻合的胆汁袢长度约45cm。肠肠吻合在体外进行，关闭肠系膜孔。重新建立气腹，将胆汁袢上提至肝门，电钩于空肠对系膜缘打孔，长度约等于胆管残端长度，然后进行胆肠吻合。仔细检查无活动性出血及胆瘘后，于胆肠吻合口后方放置引流管经右下腹引出，于肝脏创面及第二肝门处放置引流管经右下腹引出。清点纱布、器械无误后，退出微创器械。缝合切口，固定引流管，外以无菌敷料覆盖。术中出血约ml。

图2肝右动脉起始部离断血管

注：RHA.肝右动脉；MHA.肝中动脉；LHA.肝左动脉；LPV.门静脉左支；PV.门静脉

图3门静脉右支起始部离断血管

注：RPV.门静脉右支；LPV.门静脉左支；PV.门静脉；B4为S4肝段胆管开口；B2+3为S2+3肝段胆管开口

图4劈开肝脏

注：劈开肝脏后左、右半肝可以自然分开，轻度牵拉即可充分显露肝后下腔静脉前间隙，方便处理肝尾状叶和肝静脉；IVC.下腔静脉；AA.腹主动脉；LHV.肝左静脉

结果

患者顺利完成手术，手术时间min，术中出血量约ml，术中输注红细胞0.5U、血浆ml。①术后病理：（肝门胆管）中-低分化腺癌，肿瘤大小约2.4cm×2.0cm×0.5cm，侵及胆管壁全层，神经侵犯（+），未见肯定脉管内癌栓，肝总管残端及胆囊未见癌累及；慢性胆囊炎，胆囊结石；周围肝组织肝细胞淤胆，汇管区慢性炎细胞浸润。②BismuthⅢa型，AJCC分期T2N0M0Ⅱ期。③术后治疗：保肝、抑酸、抗炎、化痰及营养支持等治疗；术后1d拔除尿管，术后3d拔除胃管并进流食；术后引流管引流少量淡血性引流液，术后3～4d拔除引流管；术后无出血、胆瘘、胃肠瘘、胆管狭窄等并发症，术后10d顺利出院。④术后随访：随访2个月，患者一般情况尚可，应用吉西他滨＋奥沙利铂+替吉奥化疗方案无肿瘤复发。

讨论

传统腹腔镜右半肝切除术处理第三肝门显露较困难，在离断肝实质之前，超声刀先切开肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带，助手牵拉右半肝显露肝后间隙直至显露肝后下腔静脉右侧。在此过程中，逐步将肝短静脉仔细分离、结扎，到达第二肝门处切割吻合器处理右肝静脉。此种处理肝脏方式适用于开腹右半肝切除术，原因在于开腹手术存在右侧肋缘下切口＋肝拉勾牵拉肋骨＋助手直接手触肝脏术野显露充分、术者视角由腹侧朝向背侧等优势。但是，此种方法在腹腔镜手术操作中的实用性欠佳，原因在于腔镜手术存在腹腔内操作空间较小、助手用器械牵拉右半肝相对困难、术者视角由足侧朝向头侧等特点。腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术中，完成处理第一肝门后即离断肝脏，在处理肝短静脉、右肝静脉时存在优势。劈开肝脏后受重力影响，患者的左、右半肝可以自然分开，轻度牵拉即可充分显露肝后下腔静脉前间隙，结扎、离断肝静脉时具有更大的操作空间，从而减少撕裂肝静脉可能性，避免难以控制的意外出血[2-3]。肿瘤学基本原则要求：术中尽量避免挤压肿瘤，减少播散。腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术在术前通过影像学检查初步判断肿瘤所在部位而选择术式，术中通过直视、器械触感确定肿瘤侵袭范围而确定术式。相较于传统腹腔镜手术治疗BismuthⅢa型肝门部胆管癌，腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术具有优势：仔细解剖健侧肝脏（左半肝）的动脉、门静脉，并且用血管吊带切开加以保护；反之，对于患侧肝脏的脉管要求为“不过分解剖”，显露适当长度可以离断即可，尽量减少器械触碰、挤压肿瘤从而减少播散。腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术的核心理念在于“健侧先行，适当解剖患侧结构，减少触碰、挤压病变”，此种术式理论上亦适用于右侧肝癌、包虫病等疾病拟行右半肝切除术的患者人群；技术要点包括第一肝门处重点解剖、保护左侧Glisson系统，显露右侧管道起始部即可切断，离断肝脏组织先于游离右半肝韧带最大程度上减少了对右半肝病灶的挤压[4-6]。腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术治疗BismuthⅢa型肝门部胆管癌安全、可行，相比传统手术，可以发挥腹腔镜在狭窄空间的视野及操作优势，并且更加符合无瘤操作原则。（参考文献：略）（本文编辑：薛瑞华）

文献来源：作者：刘建华，冯峰，徐晨，等.题目：腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术治疗Ⅲa型肝门部胆管癌初步体会[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,13(5)：-.

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