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目的：评价腹腔镜胰体尾切除术(LDP)治疗胰体尾肿瘤的临床效果。

方法：回顾年6月至年6月15例胰体尾肿瘤患者的临床资料，其中男性5例，女性10例，年龄27~70岁，均在全身麻醉下行LDP。分析手术效果。

结果：15例患者均在腹腔镜下手术成功，其中保留脾脏手术6例。手术时间~min，平均（.5±95.9）min。术中出血量~ml，平均(.7±.8)ml。术后并发症：胰漏1例，皮下气肿2例；保守治疗后痊愈。术后住院时间9~21d，平均(14.9±4.4)d。术后病理：胰体尾癌10例，其中导管腺癌7例，囊腺癌3例；浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤2例，实性假乳头状1例。

结论：LDP治疗胰体尾肿瘤具有创伤小、术后并发症少、康复快等优点，是一种安全、高效的手术方法，医院开展应用。

腹腔镜胰体尾切除术；胰体尾肿瘤；效果

胰腺肿瘤是消化系统较为常见的疾病，多数发生于胰头部，少数位于胰体尾部，临床症状隐匿，缺乏特异性，手术是其有效的治疗方法。随着医学的发展和显微技术在医学的应用，肝胆外科的腹腔镜技术逐步应用到胰腺手术领域；但是，胰腺位于腹膜后，解剖位置深，周围毗邻大血管，腔镜手术操作难度大，医院大多未开展腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopicdistalpancreatectomy,LDP)。东南大医院是基医院，年6月至年6月，笔者采用LDP治疗了15例胰体尾肿瘤，积累了一定的临床经验，以下为临床治疗提供手术参考。

二资料与方法

一、一般资料

选择年6月至年6月东南大医院胰体尾肿瘤15例患者的临床资料，其中男性5例，女性10例，年龄27~70岁，平均（48.8±12.7）岁；体质量指数22~25kg/m2，平均（23.5±1.5）kg/m2；均行CT和彩色超声检查，诊断为胰体尾肿瘤；肿瘤直径1.1~5.3cm，平均（3.2±1.6）cm。15例患者既往无上腹部手术史和其他脏器肿瘤史、无气管插管全身麻醉禁忌证，均在全身麻醉下行LDP。

二、方法

1.手术方法：完善术前准备，术前30min肌内注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1g；入室后行颈内静脉、桡动脉穿刺置管，术中监测中心静脉压和有创血流动力学。气管插管全身麻醉后，摆放体位：左侧垫高15°~30°，取平卧位或头高足低位。在脐上缘做10mm切口作为镜头孔，建立人工气腹，压力12~15mmHg（1mmHg=0.kPa）；在电视镜观察下，在平脐水平与左锁骨中线交界处做10mm切口作为主操作孔；在右侧腋前线肋缘下2~3cm处和右肋弓下缘8~10cm与腹直肌外侧缘交界处分别做5mm切口作为副操作孔。详细探查腹腔，游离、切断胃结肠韧带，探查胰腺及其肿瘤，根据腹腔镜所见决定手术方案。

2.保留脾脏的LDP：超声刀游离、切断胃结肠韧带，充分显露胰体尾。游离胰腺周围结缔组织时，注意保护脾动静脉；游离下极时，可用束带拉起胰体，用生物夹夹闭远端脾静脉小分支，电凝切断；游离上极时，可向上牵拉脾动脉，避免游离时误伤血管。沿小网膜孔游离至胰体尾部可提起，确保胰腺远离脾脏，尽可能保留胰腺，腔镜切割闭合器离断胰腺，切除标本后，于近胰管处褥式缝合胰腺断端，取出胰体尾组织。

3.切除脾脏的LDP：充分显露胰腺各段，探查胰体尾肿瘤大小、位置及脾脏是否受累。在脾上极脾胃韧带处夹闭胃短血管，离断脾胃韧带，游离胰腺上、下极，夹闭胰腺动静脉，超声刀离断脾肾韧带、脾结肠韧带和脾膈韧带，束带悬吊胰腺，用腔镜切割闭合器离断胰体尾部。在胰尾后上方或上缘找到脾动脉主干，游离脾蒂，用超声刀切断脾胰韧带，分开胰尾和脾蒂，夹闭脾蒂，将离断脾脏及胰体尾部分别置入取物袋中，从主操作孔取出。

三结果

1.术中情况：15例患者均在腹腔镜下手术成功、无中转开腹，其中保留脾脏6例，合并脾脏切除手术9例。手术时间~min，平均（.5±95.9）min；术中出血量~ml，平均(.7±.8)ml。

2.术后情况：术后导尿管拔除时间20~28h，平均（24.7±3.4）h；术后肛门排气时间70~h，平均（92.4±17.5）h。术后并发症：胰漏1例（1/15，6.7%），皮下气肿2例（2/15，13.3%），保守治疗后痊愈；术后住院时间9~21d，平均(14.8±4.4)d。

3.术后病理：胰体尾癌10例，其中导管腺癌7例，囊腺癌3例；浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤2例，实性假乳头状1例。

四讨论

胰体尾肿瘤早期临床症状缺乏特异性，其中胰体尾恶性肿瘤发生率低，约占胰腺癌的20%，临床症状多表现为腹、背疼痛及体质量下降，临床确诊多伴有癌症浸润。本组15例患者，其中胰体尾癌10例（导管腺癌7例，囊腺癌3例），浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤2例，实性假乳头状1例。目前，手术是治疗胰体尾肿瘤的有效手段，随着腹腔镜技术在肝胆外科的熟练应用，LDP已成为其主要手术方式，具有创伤小、术中出血量少、术后康复快等优点。

1.适应证：患者能耐受二氧化碳气腹，无严重心、脑、肺、肾等脏器功能障碍和凝血功能障碍等；胰体尾良性肿瘤（浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、内分泌肿瘤等）或低度恶性肿瘤（主要指影像学表现无局部浸润或无远处转移）；胰腺炎症、外伤或合并假性囊肿等。本组15例患者，其中恶性肿瘤10例，包括导管腺癌7例、囊腺癌3例，影像学表现无浸润或远处转移；良性肿瘤5例，包括浆液性囊腺瘤2例、黏液性囊腺瘤2例、实性假乳头状1例，均符合LDP适应证。

2.LDP体会：LDP手术方式包括保留脾脏和不保留脾脏。过去认为，脾脏和胰腺解剖关系亲密，多一并切除脾脏。由于切除脾脏后，术后凶险感染的存在且脾脏本身是重要的免疫器官和造血器官，具有抗肿瘤、抗感染作用，以及造血、滤血、储血等功能，大量文献亦表明保脾脏的LDP的临床优势显著。因此，尽可能保留脾脏的LDP是胰体尾肿瘤手术的主要方式。但具有下列情况应给予脾脏切除：（1）胰腺癌。（2）胰腺交界性肿瘤体积巨大或侵及脾血管。（3）胰腺肿瘤累及脾门。（4）重症胰腺炎，胰腺组织与脾血管粘连严重，强行分离导致大出血。本组15例患者中，保留脾脏6例、合并脾脏切除9例，也是遵循LDP手术原则。

脾脏是人体重要的免疫器官，具有抗感染、抗肿瘤作用。因此，LDP时保留脾脏的临床意义重大。笔者认为，保留脾脏的LDP关键，是游离脾动脉和脾静脉。主刀和助手熟练掌握显微外科技术是LDP的基本保证，电视镜头的位置、距离和清晰度是显露脾血管的基础，手术操作精准、轻柔，避免不当牵拉引起血管破裂。处理胰体尾肿瘤之前，应充分游离、显露脾血管，注意其血管的解剖变异，分步结扎分支血管，将血管束带置于脾动静脉下，以便手术顺利、安全进行。若误伤脾血管，术者应沉着、冷静，有条不紊地吸引血液，清晰显示术野，5-0缝线缝合血管；若血管损伤严重，出血难以控制，应及时中转开腹。合并脾脏切除LDP，重点是脾门显露和预防术中大出血。脾门显露可结合体位调整，采用超声刀电凝、电切，合理应用血管夹和缝线结扎，避免大出血。本组15例LDP处理脾脏时均未发生难以控制的大出血，主要与术者的精湛的腔镜操作技术和医务人员间的熟练配合有关。

LDP胰体尾的处理，笔者的经验是先分离胰腺后面和下方，建立隧道，穿过导尿管，悬吊胰腺后处理胰体尾部，这样操作的手法轻柔、方便，便于术野显露和最大可能地避免大出血。邢人伟等在离断胰腺时，认为不必单独处理主胰管，而是采用Endo-GIA直接切断胰腺，双重套扎线结扎近端断端；这种处理胰腺断端的方法，操作简单，可降低术后胰漏发生率，主要适用于初学者。本组15例患者，术后发生胰漏1例，发生率6.7%，低于文献报道；原因可能与笔者的操作方法有关，即在离断胰腺前，首先找到、游离出主胰管给予细丝线结扎，其次于胰腺断面1.0~1.2cm做褥式缝合，然后将切缘做间断缝合，最后一层缝线将网膜组织或系膜缝于胰腺断端。

3.LDP并发症术中出血的防治：胰体尾肿瘤和脾动脉、脾静脉解剖关系亲密，脾静脉管径大、壁薄、分支多，LDP术中损伤脾血管、胃网膜左血管、胃短血管及其他重要血管而导致出血[。LDP术中应积极防治出血，具体措施：

（1）游离胰腺上缘充分显露脾动脉，可先夹闭脾动脉再给予分离脾脏，减少出血。

（2）离断胰体尾后，向左上方牵拉断端，充分显露脾静脉分支，用超声刀离断小分支，电凝止血。

（3）采用血管夹或缝线结扎胃网膜左血管、胃短血管，超声刀离断细小血管。（4）横断胰腺期间，切割闭合器不能脱离视野，避免损伤周围血管，若切除脾脏，可先行脾动脉暂时阻断，以减少出血。

（5）术中应具备娴熟的腔镜手术技巧，术中操作轻柔，避免暴力牵拉导致组织损伤出血，术毕应细心地检查腹腔，确保无出血后，放置引流管关腹。

4.LDP并发症术后胰漏的防治：胰瘘是LDP术后常见并发症，胰漏发生率10%~27%，可导致腹腔出血、感染，增加患者痛苦，影响生命质量。胰漏发生的原因复杂，可能和胰体尾病变、胰管或壶腹部梗阻、胰腺残端处理方法及合并脾脏切除等有关。笔者认为，LDP术后发生胰漏并不可惧，术毕引流管放置位置妥当、引流通畅，再给予保守治疗，均能痊愈。本组15例患者，术后发生胰漏1例，保守治疗后痊愈。积极防治胰漏仍是LDP的重要内容，具体措施：

（1）手术方案准备充分，结合术中所见，明确手术范围，采用超声刀切断胰腺，避免电刀切断。

（2）离断胰腺时，应保证横断胰腺，镜头靠近断面，检查有无明显胰管，单独缝合、结扎胰管。

（3）注重主胰管的单独结扎，但有时胰体尾肿瘤患者的主胰管无明显扩张，尾部胰管寻找困难、疏于结扎，增加胰漏发生的危险。

（4）胰腺断端缝合密度适宜，若缝合过密，易引起断端组织的缺血、坏死，坏死组织脱落后易产生胰漏；若缝合过疏松，断端闭合不严密，易发生胰漏。

（5）术中保证术野清晰，解剖结构清楚，缝合、结扎力度适中，若主胰管无法寻找，可在靠近主胰管位置行U形缝合，断端行褥式缝合。

综上所述，LDP是治疗胰体尾肿瘤的有效方法，具有创伤小、术后并发症少、康复快等优点。但由于胰腺解剖位置较深，与脾脏及周围血管关系紧密，手术操作难度大，要求术者在术中不仅具备娴熟的腔镜操作经验，还要具有团队协作精神，才能充分发挥LDP的优势，更好地为患者服务。

作者：薛红娣，刘双海，陈胜，等.

来源：腹腔镜胰体尾切除术15例效果分析[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，,9(2)：

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