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本文刊于：中华胃肠外科杂志,,19(10):-

作者：楼征张卫马俊孟荣贵郝立强龚海峰隋金柯高显华洪永刚刘启志曹傅傲

摘要目的

分析结直肠癌患者择期手术后院内死亡的主要原因，以期为临床制定相应对策提供参考。

方法

年1月至年12月间第二医院肛肠外科行择期手术治疗结直肠癌患者例，其中10例（0.28%）出现术后院内死亡，并纳入本回顾性分析。

结果

本组10例患者中，2周内死亡者4例，其中3例先后在术后1~9d内死于肺栓塞，另1例术后3d出现吻合口瘘，并因脓毒血症于术后第9天死亡。术后3周左右及以后死亡者6例，其中2例死于吻合口瘘相关性感染（1例为直肠吻合口瘘，1例为胰肠吻合口瘘），2例死于肺部严重感染，1例死于菌群易位导致的脓毒症，另1例死于短路术后肿瘤突发性破裂出血。

结论

肺栓塞和感染性并发症是择期结直肠癌术后院内死亡的主要原因，有针对性地在围手术期进行积极防范血栓性疾病将有助于进一步降低术后院内死亡的发生风险。

结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一[1]。手术仍然是其最主要的治疗手段。目前绝大多数研究主要术后远期肿瘤学结局，如局部复发率和远期生存率等指标，而针对术后院内死亡病例的相关研究较少。国外文献报道，结直肠手术后30d内病死率在3.0%～4.9%[2,3]。加强对术后死亡病例的分析，将有助于提高临床医生的围手术期处理能力和水平[4]。本研究旨在探讨结直肠癌患者术后院内死亡的原因及其预防措施，以为临床实践提供参考。

一、资料与方法1．病例资料：

年1月至年12月间，第二医院肛肠外科行择期手术治疗结直肠癌患者共例，其中10例出现术后院内死亡，包括男性7例，女性3例，年龄25~84（平均数60.1）岁；未合并基础疾病者2例，其余8例均合并以下至少1种基础疾病，包括2型糖尿病、高血压病、冠心病、脑梗塞、房颤、下肢动脉硬化症、原发性骨髓纤维化及重度贫血。编号1~3患者静脉血栓栓塞风险评估总分5分[深静脉血栓评估包括基本风险评估（卧床时间、股静脉置管等，每项2分）和附加风险因素评估（≥70岁2分，既往大手术史、下肢静脉曲张、溃疡性结肠炎、肥胖各1分、口服避孕药或长期激素治疗1分、恶性肿瘤2分、有血栓性疾病病史3分、高凝状态3分）两个部分，两者得分总和5分为高危患者]。全组患者的一般资料见表1。

2．治疗方法：

10例术后院内死亡患者中，行根治性切除者8例，包括1例行全结直肠切除加回肠贮袋肛管吻合术加预防性回肠造口术，1例行胰十二指肠及右半结肠切除加肝部分切除术，1例行横结肠癌切除术，1例行左半结肠切除术，2例行直肠癌经腹前切除术，2例行直肠癌经腹前切除加预防性回肠造口术；另2例行姑息性切除术，包括1例行姑息性右半结肠切除术，1例行胃空肠吻合加回肠降结肠吻合短路手术。

二、结果

本组10例患者中，2周内死亡者4例，其中3例先后在术后1~9d内死于肺栓塞；另1例术后3d出现吻合口瘘，并因脓毒血症于术后第9天死亡。术后3周左右及以后死亡者6例，其中2例死于吻合口瘘相关性感染（1例为直肠吻合口瘘，1例为胰肠吻合口瘘），2例死于肺部严重感染，1例死于菌群移位导致的脓毒症，另1例死于短路术后肿瘤突发性破裂出血。

三、讨论

本研究报道了10例择期结直肠癌术后院内死亡的病例并进行相关分析后发现，我院择期结直肠癌术后院内病死率为0.28%，远低于国外报道的3.0%～4.9%[2,3]。这可能与本研究中未纳入急诊结直肠癌手术病例有关。此外，本组10例死亡病例中，60岁以下者有3例，这也提示，年龄似乎并非是结直肠癌术后出现并发症和死亡的独立危险因素。老年患者术后院内死亡可能与患者一般情况和ASA分级的关系更为密切[5]。

结直肠癌术后院内死亡的主要原因包括心脑血管意外、肺栓塞及感染性并发症（肺炎和吻合口瘘）等，这与本组资料结果一致[6]。此外，本组资料还显示，结直肠癌术后院内死亡有两个高峰。第1个高峰期出现在术后2周内，多数表现为猝死，主要死因是肺栓塞。结直肠癌术后血栓性疾病发生率近年来显著增高，据文献报道，围手术期感染、基础疾病等均可显著增加深静脉血栓的发生率，特别当患者合并2种疾病时，结直肠癌术后深静脉血栓发生率高达13.4%[7,8]。本组资料中，死于肺栓塞的3例患者均合并2~4种基础疾病，静脉血栓栓塞风险评估的总分均超过5分，均为高危患者。尽管围手术期均采取预防措施，但仍有肺栓塞发生。目前我科的做法是，由分管医生对入院24h内的结直肠癌患者进行深静脉血栓形成风险评估，分为低危、中危、高危和超高危组，并相应采取药物（低分子肝素）和（或）物理预防措施进行干预。术后6h内，医生再次对患者进行评估，并根据评估结果和具体病情下达预防措施医嘱，护士按照医嘱进行宣教并落实相关预防措施。当患者病情变化时，应随时进行再评估。自该措施落实以来，我科1例升结肠癌术后6d发生大面积肺栓塞的患者获得成功救治。

第2个高峰期出现在术后3周左右，死亡原因为肺部感染、多器官功能衰竭或迟发性大出血等。尽管近年来外科技术、术后监护及抗感染治疗取得较大进展，但结直肠癌手术后各种原因导致的脓毒症仍然是院内死亡的重要原因之一，其中因吻合口瘘和其他感染性并发症占结直肠癌术后死亡病例的50%[9]。在本组资料中，第2个高峰期因感染性并发症导致5例术后院内死亡，与既往文献报道一致，死因包括吻合口瘘2例，严重肺部感染2例及肠道细菌移位1例。对于发生上述并发症的患者，若能及时发现并给予有效治疗，绝大部分患者可以治愈，但仍有少部分患者可能由于感染无法控制或本身肿瘤分期等原因，导致严重的水电解质紊乱、营养不良，最终导致患者死亡，如本组1例25岁升结肠癌患者因肿瘤侵犯十二指肠及肝脏，行胰十二指肠加右半结肠切除加肝部分切除术，术后出现胰肠吻合口瘘，经积极治疗仍出现脓毒症导致多脏器功能衰竭，并于术后第天死亡。

本组中3例患者发生吻合口瘘中，其中2例合并贫血，1例为低位直肠癌。有研究支持，术前贫血、低位直肠癌是结直肠术后吻合口瘘的危险因素[10,11]。因此，对于结直肠癌手术患者，术前应注意纠正贫血，术中仔细操作，避免吻合口存在张力，维护吻合口良好血供，术后给予充分的支持和抗感染治疗，尽量避免吻合口瘘的发生。此外，在临床工作中，对未行预防性回肠造口的低位直肠癌患者，我们常规经肛留置了肛管，并取得了满意的预防吻合口发生的效果。

由于老年患者呼吸代偿以及储备能力均较差，且切口疼痛会进一步限制患者呼吸，因此术后容易出现肺不张同时并发肺部感染。本组病例中2例老年患者术前肺功能均存在不同程度的减退，术后死于严重肺部感染。因此，术前应加强对患者呼吸功能的健康教育，如戒烟宣教、呼吸训练指导等；术后给予确切镇痛、雾化及化痰等治疗，鼓励患者早日下床活动，帮助患者及时清除气道的分泌物，鼓励并协助患者咳嗽咳痰，从而达到防止肺部感染的目的。一旦发生肺部感染，应加强抗感染治疗，并根据痰培养结果选用敏感抗生素。

本组病例中，1例术后发生肠道菌群移位，最终因脓毒血症而死亡。原因可能为手术创伤、失血或麻醉等使肠道血管痉挛，肠道处于缺血缺氧状态而致肠黏膜屏障功能受损，加上术前肠道准备、术中及术后抗生素非选择性地杀灭肠道正常菌群，从而引起肠道菌群紊乱。因此，我科十分重视围手术期的肠道菌群微生态调理，具体措施包括：术前1d下午口服50％硫酸镁溶液ml或复方聚乙二醇电解质散2包进行机械性肠道准备，不常规口服抗生素，规范预防性抗生素的使用（头孢呋辛钠和甲硝唑，术后24h停用），术后调理肠道菌群微生态，以尽快恢复消化道正常微生态环境。

参考文献(略)

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