本文发表于《中国微创外科杂志》年第3期

作者：王晓鹏郭进李渊史浩车杨苏河郭天康

单位：医院普外临床中心

目的探讨达芬奇机器人联合淋巴示踪技术在进展期远端胃癌根治术中的应用效果。方法回顾性分析年6月～年6月72例进展期远端胃癌患者临床资料，根据患者自身经济状况及自愿选择分为达芬奇＋纳米炭组24例，开腹手术＋纳米炭组20例，开腹手术组（无术中淋巴结示踪）28例。对3组淋巴结检出情况、术后资料进行比较。

结果达芬奇＋纳米炭组检出淋巴结（28.9±5.3）枚／例，明显高于开腹手术＋纳米炭组（24.6±5.5）枚／例（P＝0.）及开腹手术组（20.2±4.5）枚／例（P＝0.）；达芬奇＋纳米炭组检出淋巴结黑染率75.9％（／），黑染淋巴结的肿瘤阳性率为27.1％（／），与开腹手术＋纳米炭组（27.0％，／）无统计学差异（χ２＝0.，P＝0.）。达芬奇＋纳米炭组出血量（.5±84.）ml，明显少于开腹手术＋纳米炭组（.0±53.9）ml（P＝0.）和开腹手术组（.9±76.0）ml（P＝0.）；3组手术时间、术后吻合口或残端漏、术后出血、淋巴漏发生率无统计学差异（P＞0.05）。达芬奇＋纳米炭组术后排气时间（2.2±0.6）ｄ，明显早于开腹手术＋纳米炭组（3.7±1.3）ｄ（P＝0.）和开腹手术组（4.0±1.2）ｄ（P＝0.）。达芬奇＋纳米炭组术后48h疼痛评分（0.40±0.16）分，明显低于开腹手术＋纳米炭组（1.33±0.18）分（P＝0.）和开腹手术组（1.36±0.20）分（P＝0.）。达芬奇＋纳米炭组术后住院时间（9.5±3.5）ｄ，明显短于开腹手术＋纳米炭组（15.4±4.9）ｄ（P＝0.）和开腹手术组（16.2±4.8）ｄ（P＝0.）。开腹手术＋纳米炭组术中严重副损伤发生率最高（P＝0.）。

结论达芬奇联合纳米炭在进展期胃癌根治术淋巴结清扫中操作安全可行，创伤小，患者术后恢复快；在淋巴结清扫方面，纳米炭具有良好的淋巴结示踪效果，淋巴结检出数量明显提高。

达芬奇机器人手术系统；纳米炭；胃癌根治术；淋巴结

进展期胃癌淋巴结清扫后残余转移淋巴结是治疗效果不佳的主要原因[1，2]。腹腔镜等微创技术的应用使进展期胃癌手术创伤明显缩小，达芬奇手术机器人系统的应用使微创进入新的时期，但仍不能摆脱淋巴结清扫问题的困扰。通过术中精准操作及有效的术中淋巴结示踪导航，完整切除肿瘤的同时彻底清扫胃周淋巴结成为治疗的关键[3，4]。近年来，淋巴结示踪剂纳米碳应用于临床[5]。本文回顾性分析年6月～年6月72例进展期远端胃癌患者临床资料，其中达芬奇＋纳米炭组24例，开腹手术＋纳米炭组20例，开腹手术组（无术中淋巴结示踪）28例，比较3组淋巴结检出情况和术后资料，探讨达芬奇机器人联合淋巴示踪技术在进展期胃癌根治术中的应用效果。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：术前胃镜活检诊断为远端胃癌，影像学检查及术中探查排除远处转移和左锁骨上淋巴结转移；未行术前新辅助化疗；肿瘤完整切除；单一胃癌病灶；术后无持续镇痛。术前告知患者及家属手术方式、纳米碳注射及达芬奇技术的具体情况，由患者及家属根据自身经济状况及治疗意愿选择手术方式，其中达芬奇＋纳米炭组24例，开腹手术＋纳米炭组20例，开腹手术组（无术中淋巴结示踪）28例。3组年龄、性别、肿瘤胃壁浸润程度、分化程度及术前肿瘤分期差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表１。

1.2纳米炭示踪剂的注射方法

达芬奇＋纳米炭组和开腹手术＋纳米炭组使用纳米炭混悬注射液（商品名：卡纳琳，重庆莱美药业有限公司，国药准字Ｈ）2ml（2支），用4号腰穿穿刺管（外径0.4mm）针末端连接1ml注射器。探查结束后，达芬奇＋纳米炭组穿刺腹壁入腹，于肿瘤周缘约1cm处选取8个位点，于各位点胃壁浆膜下缓慢注入0.25ml纳米炭，共2ml，每个位点注射后静置5ｓ再抽出针头，并用纱条按压针孔处，无纺纱布按压胃壁穿刺注射位点防止示踪剂渗漏；开腹手术＋纳米炭组直视下经切口直接注射，方法同上。

1.3手术方法

３组均行远端胃癌Ｄ2根治术。淋巴结代号、定义，不同部位肿瘤病灶清扫的范围参考第14版日本《胃癌处理规约》[6]。按照肿瘤病灶位置的不同，所有淋巴结清扫均至其第二站。达芬奇＋纳米炭组和开腹手术＋纳米炭组清扫的范围视探查及术中纳米炭示踪情况决定，如第三站淋巴结肿大或黑染，则行清扫；开腹手术组清扫的范围视探查情况决定，发现第三站淋巴结肿大亦进行清扫。

达芬奇＋纳米炭组：使用达芬奇机器人手术系统（daVinci3.0)。建立气腹，采用五孔法，脐下5cm置入10mmtrocar和观察镜，左侧腋前线肋弓下2cm置入8mmtrocar和1号超声刀机械臂，左侧锁骨中线脐水平置入10mmtrocar作为辅助操作孔，右侧腋前线肋弓下2cm置入8mmtrocar和3号分离钳机械臂，右侧锁骨中线脐水平置入8mmtrocar和2号分离钳机械臂。探查结束后立刻于肿瘤周围８个位点注射淋巴示踪剂纳米炭。根据以往我中心纳米炭使用经验，注射后2～5min即可区域显影，10～30min内可显影范围最大化。故待纳米炭注射10min后开始游离及切除操作，暴露横结肠处无血管区，向左分离至脾曲，暴露解剖胃网膜左动、静脉后夹闭、切断，并清扫No.4淋巴结；沿胃大弯侧自无血管区向右分离至肝曲，解剖暴露胃网膜右动、静脉后夹闭、离断，清扫No.4、6淋巴结。打开胰腺背膜，解剖清扫肝动脉周围淋巴结缔组织，清扫No.8淋巴结；切开肝十二指肠韧带腹膜，解剖暴露肝动脉和胃右动脉，确认后离断胃右动脉，并清扫No.5淋巴结；肝十二指肠韧带“裸化”，清扫No.12淋巴结；沿肝缘下游离肝胃韧带，清扫No.3淋巴结；自下而上翻起胃体，继续剥离胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝总动脉、脾动脉、胃左动脉，清扫No.7、8、9淋巴结。夹闭离断胃左静脉后离断；继续向贲门游离并清扫No.1淋巴结。逐步离断胃动脉第1分支以远的血管，游离胃小弯侧。取上腹部正中5cm切口入腹，直视下分别于幽门下2cm、肿瘤近端6cm处切断远端胃组织，将标本放入标本袋。根据纳米炭淋巴结示踪结果及淋巴结肿大情况，局部清扫Ｄ3站显影及肿大淋巴结。消化道重建，距离Treitz韧带约25cm处提起空肠，经结肠前，用直线切割吻合器与残胃后壁做胃－空肠吻合，输入襻对小弯侧。重新建立气腹，镜下腹腔止血，放置引流管，关腹。

开腹手术＋纳米炭组：取上腹部正中切口长约12cm入腹，纳米炭注射方法、分离切除病灶及淋巴结清扫策略、消化道重建方法均与达芬奇＋纳米炭组相同。

开腹手术组：取上腹部正中切口长约12cm入腹，分离切除病灶及Ｄ2站淋巴结清扫、消化道重建方法均与达芬奇＋纳米炭组相同，局部根据探查情况清扫Ｄ3肿大淋巴结。

1.4观察指标

1.4.1检获淋巴结情况切除标本均送病理，分离计算黑染淋巴结数目后，所有淋巴结行HE染色镜检及免疫组化检验。

1.4.2疼痛评分术后均不给予静脉或椎管内持续镇痛剂泵入止痛。术后48ｈ内给予哌替啶常规剂量肌内注射止痛治疗。术后48ｈ采用视觉模拟评分（VAS）对疼痛情况进行评估，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。

1.4.3其他手术指标术中专人记录手术时间，自切开皮肤至皮肤缝合完毕为手术时间，达芬奇机器人手术系统安装调试时间不计入手术时间。根据引流吸引量及纱布浸血情况判断出血量。

1.5统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料比较采用χ２检验；计量资料用x±s表示，多组间比较使用One-wayANOVA，两两比较使用LSD。检验水准α＝0.05。

2结果

2.1３组术中情况及检获淋巴结的比较

达芬奇＋纳米炭组和开腹＋纳米炭组注射纳米炭均显影，示踪成功。达芬奇＋纳米炭组共检出淋巴枚，开腹＋纳米炭组共检出枚，开腹手术组共检出淋巴结枚。达芬奇＋纳米炭组检出淋巴结数明显高于开腹＋纳米炭组（P＝0.）及开腹手术组（P＝0.），见表2。达芬奇＋纳米炭组检出淋巴结枚，黑染率75.9％（／），黑染淋巴结的肿瘤阳性率为27.1％（／），与开腹＋纳米炭组（27.0％，／）无统计学差异（χ２＝0.，P＝0.）。

达芬奇＋纳米炭组总手术时间（包括机器人手术系统安装时间）（±19）min，手术时间（.4±14.1）min,3组手术时间差异无显著性（P＝0.）。术中出血量达芬奇＋纳米炭组少于开腹＋纳米炭组（P＝0.）及开腹手术组（P＝0.）。达芬奇＋纳米炭组门静脉损伤修补1例，十二指肠损伤修补1例；开腹＋纳米炭组门静脉损伤修补2例，肝总动脉损伤修补3例，十二指肠损伤修补1例，脾动脉损伤致脾切除1例；开腹手术组门静脉损伤修补1例，脾动脉损伤致脾切除1例。开腹＋纳米炭组术中严重副损伤发生率最高。见表2。

2.2术后情况

3组术后吻合口或残端漏、出血、淋巴漏发生率无统计学差异。达芬奇＋纳米炭组术后排气时间、术后住院时间均明显短于2个开腹组，且术后疼痛轻（P＜0.05），见表３。

3讨论

近年来，随着腹腔镜技术在进展期胃癌根治术方面的普及和标准化操作技术的应用，进展期胃癌的手术创伤明显减小，生存率得到一定程度的提高，微创技术的多元化及进一步提高患者生存率成为临床研究的

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