当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘医院 >> 全方位解读腹腔镜脾切除术
导读
随着器械的不断更新及腔镜技术的快速发展，加上腹腔镜手术经验的不断积累，腹腔镜脾切除术已逐渐成为脾脏疾病外科手术的金标准，并已成为继腹腔镜胆囊切除及腹腔镜直肠癌根治术后的又一成熟术式而得到普及。
01脾脏韧带解剖脾胃韧带（gastriospleniclig.）为胃大弯上部连至脾门的双层腹膜结构，上接胃膈韧带，下续胃结肠韧带，该韧带上份内有胃短动、静脉及淋巴结，下份有胃网膜左血管和淋巴结。脾肾韧带（splenorenallig.）为脾门至左肾前面的双层腹膜，内含脾动脉及其分支、脾静脉及其属支和脾淋巴结等。有时胰尾伸入，脾切除时处理脾蒂血管时切勿伤及胰尾。脾膈韧带（phrenicospleniclig.）为连接与脾上极与脾之间的腹膜，较窄小，仅见于脾上极向脏面转角处形成的少许腹膜皱。在脾大时，该韧带比较明显。脾结肠韧带（splenocoliclig）较短，连接脾下级与结肠脾曲，脾切除时注意勿伤及结肠。术前处理02在切除病理性脾脏时，由于一般都伴有全血细胞减少、肝功能损伤、出血倾向等因素，因此，术前要充分掌握具体的病情，对症处理可望手术。
必须注意术前有无长期使用类固醇激素或免疫抑制剂。
血小板计数：3万以下时，有出血倾向。手术当天应使血小板升至5万以上。因脾功能亢进而导致血小板减少时，可输血小板，因ITP导致血小板减少时，术前5天给予r-球蛋白（20g/d*5），可增加血小板的数量。
03体位选择穿刺孔位04各Trocar孔应在插入腹腔镜后，根据脾脏大小、脾下极和脾门位置来选择（腹腔充气后与原预设戳孔位置会不同）。
基本原则：以脾门为中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向还要考虑到如果中转开腹手术时的切口需要。
根据不同体位及脾脏下缘的位置选取常用位置：05术中探查为慢性疾病做脾切除，要针对术前诊断的病因进行探查，包括脾脏的大小、有无粘连、有无副脾，与周围脏器的关系及脾动、静脉情况等。对肝硬化门静脉高压病例应注意肝的大小、硬化程度、有无新生物，门静脉系统侧支循环多少、有无栓塞形成，并测定门静脉压力。对先天性溶血性贫血病例，应探查胆囊及胆管，判断有无结石。
操作流程06脾切除术的入路一般分为前入路（脾胃韧带→脾结肠韧带→脾肾韧带→脾膈韧带→脾蒂）以及后外侧入路（脾肾韧带→脾结肠韧带→脾胃韧带→脾膈韧带→脾蒂）。这里以前入路为例，详解手术流程。
切断脾胃韧带，结扎胃短静脉
于胃体的中点位置，结扎、切断胃网膜动静脉的大网膜分支，打开网膜囊，然后自此向上（贲门）切开胃脾韧带，双重结扎、切断胃短动、静脉，分离胃和脾。要注意，在脾上级处胃与脾紧贴，此时若损伤了胃短短静脉可导致大出血。因此，对最靠上方的胃短动、静脉分支不要勉强结扎、切断，留待之后处理即可。
显露、结扎脾动脉
在胰腺上缘，触知脾动脉搏动，剪开胰脾系膜，分离显露出脾动脉，予以结扎，阻断入脾血流。这样，在手术早期结扎脾动脉后，肿大的脾脏就会缩小，便于之后的手术操作。
切断脾结肠韧带
将脾牵向上方，将横结肠牵向下方，仔细小心的结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极。
切断脾肾韧带
将脾脏牵向右上方，紧贴脾脏，自下极向上极，一点一点的剪开后腹膜（脾肾韧带），小心的将脾脏翻向右上方，从后腹膜中分离出来。一般情况下，脾肾韧带内无粗大血管，钝性分离也不会出血，但在门静脉高压患者中，脾肾韧带内可有丰富的侧支循环，必须一点一点地结扎、切断。在此时立即缝合，针孔可成为新的出血点，反而会加重出血，因此对这样的损伤，可覆以止血海绵，暂时压迫止血。
切断脾膈韧带
结扎、切断残留在脾脏外后方的脾肾韧带和脾膈韧带后，脾脏就被充分游离了。
结扎、切断最上方的胃短动静脉分支
此时，若位于上级最上方的脾胃韧带还没有结扎切断，可暂时将脾放回腹腔，结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支，这样，就完全切断胃和脾的连接。
处理脾蒂
安全有效处理脾蒂是LS成功的关键。目前，多使用Endo-GIA离断一级脾蒂，即常规LS离断脾周韧带后，采用Endo-GIA一次钉合、离断脾蒂，又称腹腔镜一级脾蒂离断法，但有时不能一次性完全切断脾蒂，需加用钉仓继续闭合，有时因闭合不牢、脱钉或术中撕裂导致出血，需追加钛夹止血，甚至被迫中转开腹，且易损伤胰腺，导致胰漏。但采用Endo-GIA处理脾蒂，手术费用增加，患者负担加重，部分患者难以承受。
另一种方法是二级脾蒂两步离断法。即充分离断脾周韧带，完全游离脾脏，在充分延长脾蒂的状态下，采用免Endo-GIA二级脾蒂LigaSure两步离断法切断脾蒂。根据脾蒂血管解剖特点，靠近脾门逐步离断脾动、静脉二级分（属）支，二级脾蒂离断法无需分离较宽的间隙，降低了损伤胰尾的几率。
冲洗、止血
取出脾床纱布垫，仔细检查后腹膜、膈面、胃大弯及胰尾等处，如有渗血应结扎止血。门静脉高压者后腹膜侧支血管多，易渗血，可折叠缝合止血。胃大弯部在处理脾胃韧中的胃短血管时，可能有胃壁损伤或渗血，此时应沿胃大弯缝合胃底浆肌层，以防出血或胃漏。
07术中技巧操作顺序
手术时遵循“由外周同脾门，自下而上，先易后难”的顺序进行，离断脾脏周围韧带时应避免损伤胃、结肠和膈肌等周围器官。
如脾膈韧带较短，分离所有的脾周韧带困难，可在分离脾结肠和脾肾韧带后先处理脾蒂，再分离余下的脾周韧带。
术野暴露
术中切忌暴力牵拉脾脏，造成被膜出血而影响术野。通常由助手用吸引器或蛇性牵开器轻轻抬起脾脏就可以。
脾蒂处理
处理脾蒂要“稳、准、柔”。按先动脉后静脉顺序结扎，避免先结扎静脉造成脾充血肿大而增加手术难度。
对于巨脾，在处理脾蒂前先在胰腺上缘游离脾动脉，将其结扎或夹闭。这样可使脾脏内血液自体回输，脾脏缩小，降低出血风险。
在拟行直线切割器的区域，应避免使用钛夹，以免击发失败引起大出血。
血管结扎可丝线结扎处理、Hemolock、可吸收生物夹及腔镜下直线切割吻合器如EndoGIA或EC60等，在使用吻合器时，要根据脾蒂组织厚度选择合适的钉仓，一般选择蓝或白钉仓。
常见并发症08腹腔内大出血
一般都在术后24-48小时内发生。最常见的原因是膈面严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血。
预防措施：术中反复顺序检查膈面、脾胃韧带结扎端，侧腹壁，后腹膜以及脾蒂和胰尾等处有否出血点，严格止血。
膈下脓肿
脾切除后1~2周内，病人常有低温，一般不超过38.5℃。但如术后高热不退，或在术后1周后，体温降而复升，不能简单地视为脾切除热。多于膈下积血或感染有关。
预防措施：严格止血，处理脾蒂时避免挫伤胰尾，以及术后在膈下常规放置有效的引流，及时引流尽脾窝的积血，都是预防膈下脓肿的有效措施。
血栓-栓塞性并发症
一旦发生于某些部位的血管，如视网膜动脉，肠系膜静脉，门静脉主干等，会造成严重后果。这一并发症的发生与脾切除后血小板计数急骤增多有关。
预防措施：多数主张对脾切除后血小板计数超过~*10?/L，应用肝素等抗凝剂作预防治疗。如果血栓-栓塞性并发症发生，就应该用抗凝治疗，并治疗休息，还可加用阿司匹林、双嘧达莫等药物。
责任编辑
Zelin
预览时标签不可点
