李俊俊周鹏鲁愿梅培元

华中科技大学同医院胃肠外科（武汉）

术后吻合瘘是胃癌根治术最常见同时也是最凶险的并发症之一。吻合口瘘可能导致严重的感染、水电解质紊乱、营养不良、全身多脏器衰竭，严重的可导致患者死亡。加之胃癌患者术前多伴有进食困难、消化及营养不良等，如果术后伴发吻合口瘘，未能及时纠正补充营养，这时很容易造成恶性循环，导致患者吻合口瘘经久不愈，住院时间延长，甚至导致死亡。故早期适当的营养支持治疗对于帮助患者快速恢复具有一定意义。以下是一则“开腹探查术+胃癌根治术”术后第5d发生吻合口瘘的病例，探讨及时有效的营养支持治疗对于胃癌治疗术后吻合口瘘患者的重要性。

病例资料

患者，男性，68岁。因“间断性反酸嗳气1年余，进行性进食困难1周，加重1d”入院。既往有胃溃疡病史，间断性服用奥美拉唑治疗，未进行规律的胃溃疡治疗，未查幽门螺杆菌。否认高血压、糖尿病及胃癌家族史，否认食物及药物过敏史，有吸烟、喝酒史。

查体：体温37.1℃，脉搏86次/min，呼吸19次/min，血压/82mmHg。身高cm，体重54kg，BMI19.1kg/m2。心肺听诊未闻及明显异常。腹部外观未见明显异常，腹部触诊未触及明显异常包块，腹部听诊肠鸣音稍活跃，6—8次/min。辅助检查：血常规：血红蛋白g/L，红细胞3.47T/L，血小板×/L，红细胞容积89.9fL，血红蛋白30.1pg/L，血红蛋白浓度g/L，白细胞18.81×/L，中性粒细胞百分比94%；生化：尿素氮4.18mmol/l，肌酐49.0μmol/L，钾3.82mmol/l，钠mmol/L，尿酸89.0μmol/L，血糖5.68mmol/L，丙氨酸氨基转移酶60U/L，γ-谷氨酰转肽酶78U/L，碱性磷酸酶U/L，总胆红素42.1μmol/L，白蛋白28.5g/L。腹部CT：胃十二指肠交接部占位性病变。胃镜及超声内镜提示：糜烂型胃炎，胃幽门占位性病变，内部回声不均匀。入院诊断：①胃幽门占位，考虑胃癌可能；②糜烂型胃炎；③轻度贫血、营养不良。

入院后予以禁食水，胃肠减压，继续完善相关术前检查后择期行“开腹探查术+胃癌根治术”，术中发现胃幽门部肿块，大小约3cm×2cm×1cm，鱼肉状，质地较硬，周围淋巴结肿大，考虑胃癌伴周围淋巴结转移。术中行“胃癌根治术+淋巴结清扫术+胃十二指肠吻合术”，腹部放置引流管，手术顺利，安返病房。

患者术后NRS营养风险筛查评分为5分，存在营养不良风险。PG-SGA评分为B级。术后第2d患者排气后即开始给予橄榄油脂肪乳，经外周静脉行中心静脉导管（PICC）途径，予患者肠外营养。非氮能量目标量设定为32kcal/（kg·d），蛋白质1.6g/（kg·d），热氮比kcal:1g。术后第3d肠鸣音恢复后，经口少量进水；术后第4d经口进食适量肠内营养乳剂（TPF-T）；术后第5d患者发热，未诉腹痛等不适，引流管内未引出液体。予以禁食水，停止肠内营养支持，采用全量静脉补液、抗感染外联合肠外营养支持。当晚行胃肠道碘水造影提示：胃肠吻合口瘘，位于胃小弯侧，大小约0.3cm。考虑患者瘘口较小，未诉腹痛，禁食水外加抗感染治疗。发现吻合口瘘第3d患者体温恢复正常，我们决定先保守治疗，继续抗感染、静脉全量补液外联合肠外营养。保守治疗2周后，胃肠道碘造影示：吻合口未见明显狭窄，未见明显瘘口。碘造影提示后的第2d予以少量进食水，以后依次增加进口进食量。碘造影提示后的第6d，患者未诉特殊不适且要求出院，予以办理出院。

表1患者营养治疗方案

表2吻合口瘘发生后营养相关指标观察

讨论

胃肠道肿瘤患者术前均有不同程度的营养不良，加之胃肠道肿瘤手术较大，对于患者的打击较大，如果没有及时的营养支持治疗，患者术后容易发生吻合口瘘[1-3]。另外，胃肠道术后患者如果不能及时经胃肠道进行肠内营养，很容易造成肠道菌群失调，造成腹部感染，延长瘘口的愈合时间，并且会导致弥漫性肠麻痹胀气，导致营养不良，从而进入一个恶性循环过程，如果及时纠正这个循环，对于患者的愈合具有非常重要的意义[4-6]。

对本例患者而言，我们使用橄榄油脂肪乳进行肠外营养支持，帮助患者度过吻合口瘘这段时间的营养过渡阶段，由于其没有加重患者的肝肾负担，对于患有肝肾疾病的患者更加适合[7,8]。由于吻合口瘘多伴有感染，故需要使用抗生素，这也会加重肝肾负担。当然，我们也使用了抑制胃酸分泌的奥美拉唑及抑制消化液分泌的生长抑素，防止这些分泌的消化液进一步损伤吻合口，给吻合口瘘的愈合创造一个适宜的微环境[9,10]。对于这种吻合口瘘的患者，需要高能量、高蛋白的营养支持治疗，降低非蛋白的热量和葡萄糖的含量，对于减轻患者的肝肾负担具有重要意义。尤其是老年患者，手术后伴发感染容易导致其全身处于高代谢状态，由于其心脏负荷有限，不能大量补液治疗，故对于这种补液量有限制的患者，在一定体积内能够提供足够的营养尤为重要[11,12]。

本例患者吻合口瘘发现之后，我们常规禁食水、抗感染及补液治疗，适当全量的肠外营养支持治疗，待吻合口瘘瘘口愈合后，逐渐由肠外营养过渡到肠内营养，当然，此时患者的胃肠道负荷有限，在肠内营养的同时必须予以肠外营养辅助，否则患者可能营养不够。

综上所述，对于胃肠道肿瘤患者，除了手术之外，术前术后的营养支持治疗也很重要，在适当的时间使用适当剂量的营养制剂对于加速患者的术后康复非常重要。

参考文献略

往期回顾

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重症胰腺炎患者的营养治疗

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急性消化道穿孔术后重症患者的营养治疗

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橄榄油脂肪乳剂在小肠部分坏死切除术后患者中的应用

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1例特殊肠梗阻术后并发肠瘘的围手术期营养治疗体会

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橄榄油脂肪乳剂在肠梗阻围术期中的应用

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腹腔镜下全胃切除术后十二指肠残端瘘患者营养支持治疗体会

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长链脂肪乳注射液（OO）在克罗恩病合并肠瘘患者中的应用

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中晚期胃癌患者化疗期间行肠内联合肠外营养的应用

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胃癌根治术后橄榄油脂肪乳剂营养支持治疗体会

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